Tumeurs neuroendocrines - Web

Tumeurs neuroendocrines
pancréatiques:
surveillance, traitement
Journée du CFE 27 janvier 2012
Rodica GINCUL
Fédération des Spécialités Digestives
Hôpital Edouard Herriot,
Hospices Civils de Lyon
Tu neuroendocrines pancréatiques
(TNEP)
•
•
•
•
Incidence: 0,3-0,5/100 000
14% de l’ensemble des TNE
5-10% des T pancréatiques
Étude épidémiologique française: 211 TNEP
(2001-2002)
Metz et al. Gastroenterology 2008; Yao et al. J Clin Oncol 2008; Modlin et
al. Lancet Oncol 2008; Lombard-Bohas et al. Neuroendocrinology 2009,
Bouvier et al. Pancreas 2010
TNEP
•fonctionnelles (25%)
– découvertes devant Sd sécrétoire
– les plus fréquentes: insulinomes, gastrinomes
•non fonctionnelles (majoritaires)
– découvertes devant un Sd de masse
– fortuite, en imagerie: incidentalomes
Progrès d’imagerie découverte de plus en plus
fréquente de T de petite taille
Metz et al. Gastroenterology 2008; Zerbi et al. Am J Gastroenterol 2010,
Strosberg et al. J Clin Oncol 2011
TNEP
•formes sporadiques: largement majoritaires
•Sd de prédisposition héréditaire: < 5%
-NEM1
-maladie de von Hippel Lindau
-neurofibromatose type I
Strosberg et al. J Clin Oncol 2011
Quel bilan en cas de suspicion
clinique et/ou biologique de
TNEP ?
Bilan
1. Recherche systématique NEM1 (interrogatoire, Calcémie
ionisée basale,PTH)
2. Biologie: Cg A, gastrine +/- autres hormones (en fonction
de la symptomatologie)
3. Imagerie de départ:
• Scanographie (TDM) injecté temps vasculaire précoce
• Imagerie par résonance magnétique (IRM)
• Scintigraphie des récepteurs de la somatostatine
(SRS)
4. Echo-endoscopie (EE)
Thesaurus National de Cancérologie Digestive; Gauger et al. Br J Surg 2003; Thomas-Marques
et al. Am J Gastroenterol 2006; Sotoudehmanesh et al. Endocrine 2007; Barbe et al. Dig Liv Dis 2011
Place de l’EE (1)




taille, localisation
lésion unique ou multiple
adénopathies
rapport avec le canal de Wirsung
(énucléation?)
Aspect EE
-lésion arrondie, bien limitée
-hypoéchogène (80%), rarement iso- ou hyperéchogène
-homogène; (hétérogènes: volumineuse T nécrotique)
-anneau hypo échogène
-renforcement périphérique (hypervascularisation)
-forme kystique avec paroi charnue, homogène
-encorbellement vasculaire (mode Doppler)
Palazzo et al. Ann Chir 1992, 1993; Rosch et al. N Engl J Med 1992; Anderson et al.
Am J Gastroenterol 2000; Hammel et al. Gastroenterol Clin Biol 2002; McLean et al.
Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2005
Place de l’EE (2)
Performance diagnostique de l’EE pour le diagnostic
de localisation préopératoire des TNEP > 90%
Insulinome
EE
>
94 %
SRS
30-60 %
TDM
15-30 %
IRM
30 %
Gastrinome pancreatique
EE
>
SRS
TDM
IRM
65-90 %
20-100 %
15-30 %
30 %
EE+SRS: Se 90%-93% pour gastrinome duodénal ou pancréatique
Palazzo et al. Ann Chir 1992, 1993; Rosch et al. N Engl J Med 1992; Ruszniewsky et al. Surgery 1995; Pitre et
al. Pancreas 1996; Anderson et al. Am J Gastroenterol 2000; Mirallie et al. Gastroenterol Clin Biol 2002;
McLean et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2005; Sotoudehmanesh et al. Endocrine 2007; Ishikawa
et al. Gastrointest Endosc 2010
Place de l’EE (3)
•Se de l’EE / localisation T
92,6 % (tête) > 78,9% (corps) > 40% (queue)
 appareil linéaire pour exploration caudale+++
•éliminer une NEM1 (lésions multiples)
Se de l’EE pour évaluer l’importance de l’atteinte
pancréatique > 80%
Gauger et al. Br J Surg 2003; Thomas-Marques et al. Am J Gastroenterol
2006; Sotoudehmanesh et al. Endocrine 2007; Barbe et al. Dig Liv Dis 2011
Diagnostic différentiel
-métastase pancréatique (rein+++)
-cystadénome séreux pseudo solide
-nodule de pancréatite
-adénocarcinome
-forme kystique:
cystadénome mucineux, tumeur solide et pseudopapillaire, cystADK
Moussa et al. Gastroenterol Clin Biol 2004
Nouvelles techniques d’EE
•Elastographie
Principe basé sur les propriétés
mécaniques des tissu
Se et Spe pour différencier les lésions pancréatiques
malignes et bénignes: 92,3% et 80%
concordance inter observateur pour diagnostic des
masses pancréatiques: kappa 0,78
Giovannini et al. World J Gastroenterol 2009
Nouvelles techniques d’EE
•EE de contraste harmonique (EE-CH)
Étude de la microvascularisation T, en utilisant les
produits de contraste US (Sonovue ®, Sonazoid®)
Dc différentiel T pancréatiques
(hyposignal=ADK; hyper/isosignal= autre lésion)
Se 89 %– 96%; Spe 88%-93,5%; précision diagn. 82%-95%
concordance inter-/intraobservateur: kappa 0,65-0,9
Kitano et al GIE 2008; Dietrich et al. J Cancer Res Clin Oncol 2008; Malago et al. Am J Roentgenol 2009;
Napoleon et al. Endoscopy 2010; Fusaroli et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; Gincul et al. DDW 2011,
Kitano et al. Am J Gastroenterol 2011
 différenciation des TNEP malignes et bénignes
Ishikawa et al. GIE 2010
ADK
Nodule de pancréatite
Place de la ponction-biopsie-aspiration
(PBA) EE guidée
Diagnostic des TNEP non fonctionnelles
Performance diagnostique: 70-90%
Se corrélée à la taille T:
47% (T < 1cm)
75,9% (T 1-2 cm)
86,9%-93,2% (T > 2 cm)
Voss et al. Gut 2000; Ardengh et al. Gastrointest Endosc 2004; Piani et al. Endocr Relat Cancer 2008; Chatzipantelis et al.
Cancer 2008, Figueiredo et al. Pancreas 2009; Malago et al. Am J Roentgenol 2009; Pais et al. Gastrointest Endosc 2010;
Ishikawa et al. GIE 2010; Siddiqui et al. Dig Dis Sci 2011
Place de la ponction-biopsie-aspiration
(PBA) EE guidée
Marqueurs histo-pronostiques
 potentiel malignité Tu
Marqueurs obtenu sur le matériel de ponction
 bien corrélés à ceux déterminés sur la pièce
de résection (78%-89%)
Alexiev et al. Cancer 2009
Facteurs pronostiques
1.Différenciation
2.Grade histologique
3.La taille
4.Le stade
5.Densité vasculaire intratumorale
Dénomination OMS 2010
Tumeur neuroendocrine différencié G1
(TNE G1)
NET G1
(ou carcinoïde dans classification ICD-O*)
Tumeur neuroendocrine différencié G2
(TNE G2)
NET G2
Carcinome neuroendocrine (peu
différenciés)
NEC
(deux types : à petites cellules,
à grandes cellules)
(le terme NET G3 a été utilisé, mais non
conseillé car par définition les NET sont bien
différenciées)
Carcinome adéno-neuroendocrine
MANEC
Grades
G1 : Indice mitotique** <2
et
indice Ki67*** ≤ 2%
G2 : Indice mitotique** 2-20
et/ou
indice Ki67*** 3%-20%
G3 : Indice mitotique** >20
et/ou
indice Ki67*** >20%
* ICD-O : International Classification of Disease Oncology
** Index mitotique : évalué sur l’observation d’au moins 50 champs à fort grossissement
(2mm2) et exprimé par une valeur moyenne pour 10 champs
*** Index de prolifération Ki67 : anticorps MIB ; % sur 500 à 2000 cellules tumorales dans les
zones de plus haute densité de cellules avec marquage nucléaire.
TNEP: G1-G2 en grande majorité: 80-89%
Strosberg et al. J Clin Oncol 2011; Panzuto et al. J Clin Oncol 2011
Pronostic
• Survie à 5 ans /différentiation T, grade histologique:
75% (G1) > 62% (G2) > 7% (G3)
• Survie à 5 ans/ stade tumoral:
(sous groupe TE différenciés)
> 80% stade I-III (non métastatique)
60% stade IV (métastatique)
• Densité vasculaire intra-T
T richement vascularisée = meilleur pronostic
Couvelard et al. Br J Cancer 2005; Ferrone et al. J Clin Oncol 2007; Yao et al. J Clin Oncol 2008; Pape et al.
Cancer 2008; d’Assignies et al. Radiology 2009; Alexiev et al. Cancer 2009; Strosberg et al. J Clin Oncol 2011;
Panzuto et al. J Clin Oncol 2011; Jann et al. Cancer 2011
Une fois la nature endocrine affirmée:
Quand proposer un traitement
chirurgical? Quand surveiller?
NEM1
Indications de chirurgie*
 T > 2 cm ou augmentation en taille
 et/ou adénopathies +
 T fonctionnelle (insulinome, glucagonome, VIPome)
Dossier à discuter en RCP RENATEN
Équipe chirurgicale avec expertise dans la NEM1
*Thesaurus National de Cancérologie Digestive
Von Hippel Lindau
Traitement chirurgical souvent requis
35 pts avec TNEP*
SRS positives: 60%
T majoritairement malignes (58%)
Bon pronostic
*Corcos et al. Pancreas 2008
Traitement chirurgical de principe
à envisager
• Sécrétion hormonale (T fonctionnelle)
• Taille > 2 cm
• Caractère invasif à l’imagerie (dilatation canalaire,
envahissement vasculaire et/ou ganglionnaire)
• Critères péjoratifs à la cytologie: G2? -G3
Quelle prise en charge
pour un incidentalome
pancréatique neuroendocrine
(IPNE)
non fonctionnel de ≤ 2 cm?
« En absence de NEM1:
-indication de chirurgie, même en cas d’extension
régionale, sauf risque opératoire trop élevé
Simple surveillance possible pour les tumeurs < 2 cm (T1)
situées dans la tête du pancréas et non énucléables
à condition:
1) que la preuve de la nature endocrine bien différenciée ait
été apportée à partir d’un faisceau d’arguments (biopsie
sous échoendoscopie, Octréoscan® positif, prise de
contraste importante au temps artériel précoce en TDM ou
IRM
2) qu’elles ne soient pas symptomatiques »
Thésaurus National de Cancérologie Digestive
IPNE
séries d’autopsie systématique:
0,5-1% sujets:
1 ou > TNEP , dont 1/3 ≥ 4 mm
découverte de plus en plus fréquente de ces
T de petite taille (progrès d’imagerie)
chirurgie systématique des
potentiel évolutif est inconnu ?
Kimura et al. Digestive Diseases and Sciences 1991;
Metz et al. Gastroenterology 2008
T
dont
le
Séries chirurgicales
RESULTATS DE CHIRURGIE DES TUMEURS ENDOCRINES PANCREATIQUES
N
Cherif R.,
et al.*
Incidentalome Sporadiques
69%
197
93%
PL
68
PR
Mortalité
PL / PR
65
Morbidité globale
PL / PR
3% > 0
75% > 57%
taille médiane
=1,7 cm
PL: pancréatectomie limitée (pancréatectomie médiane, énucléation)
PR: pancréatectomie réglée (duodénopancréatectomie céphalique, pancréatectomie
gauche)
*JFHOD 2011
 morbidité incontournable et mortalité non nulle même
pour geste chirurgical limité (énucléation)
Corrélation entre taille et malignité T
 IPNE ≤ 2 cm: surveillance > chirurgie systématique?
Bettini et al. Surgery 2011
Surveillance
• Le suivi est effectué soit par l’EE, soit par l’IRM si
elle est parfaitement visible avec cet examen
• soit à défaut par TDM (tenir compte du risque
d’irradiation à long terme)
• Le rythme n’est pas défini
*Thésaurus National de Cancérologie
• M6 puis suivi annuel?
• Privilégier l’examen le moins invasif voyant bien la
lésion (IRM)
EE > IRM, TDM pour adénopathies
Conclusion (1)
• Prise en charge des TNEP dépend:
– de leur caractère fonctionnel ou non
– de la présence ou non d’un contexte
génétique (cas particulier de NEM1)
• EE +/- PBA: examen clé dans l’algoritme de
prise en charge des TNEP
Conclusion (2)
• Problème de prise en charge des IPNE ≤ 2 cm sans
critère cytologique de mauvais pronostic:
 potentiel évolutif inconnu
 aucune chirurgie pancréatique n’a une morbimortalité nulle, même dans les équipes entraînées
 surveillance: pas de protocole validé
• Des études prospectives multicentriques sont
nécessaires
Remerciements
V HERVIEU, V LEPILLIEZ
Le Contraste Harmonique Echo en
Echo-Endoscopie
Symposium Olympus
Vendredi 27 Janvier 2012
ORATEURS
Dr Laurent Palazzo
Clinique du Trocadéro, Paris
Dr Bertrand Napoléon
Hôpital Privé Jean Mermoz, Lyon
Dr Rodica Gincul
Hospices Civils de Lyon
AGENDA
Vendredi 27 Janvier 2012
L’horaire du symposium est :
CONTENU DU SYMPOSIUM
Le contraste en échographie : comment ça
fonctionne ? -Dr L. Palazzo
Études cliniques & état de l'art en écho
endoscopie de contraste harmonique - Dr R. Gincul
Utilisation pratique et enjeux (risques,
prescription, AMM) - Dr B. Napoléon
13h15 à 14h
Grand amphithéâtre
LIEU
Eurosites Georges V
28 avenue Georges V
75008 Paris
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Pour toute information complémentaire, merci de
contacter :
Mme Annie Fermi au siège Olympus France
[email protected]