Demande parentale en vue de l`obtention d`une tige-vélo

Demande parentale
en vue de l’obtention d’une tige-vélo
de la Fondation Kim Kirchen
par l’intermédiaire
de Trisomie 21 Lëtzebuerg asbl
Nom du demandeur (père/mère) : _______________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________
Nom et prénom de l’enfant : ___________________________________________________
Date de naissance : ____________
Date : ____________________________ Signature : _______________________________
Trisomie 21 Lëtzebuerg asbl certifie
que l’enfant : ________________________________
est porteur de trisomie 21 et membre de l’association.
Date :_________________
Signature : ______________________________
Accord de la Fondation Kim Kirchen
Nom et prénom : _________________________ Fonction : ________________
Date : _________________
Signature : ______________________________
Etapes à suivre :
1. Le formulaire rempli et signé est à certifier par l’association « Trisomie 21 Lëtzebuerg asbl »
2. Le formulaire certifié est à envoyer à la :
Fondation Kim Kirchen
56, rue des Romains
L-2443 Senningerberg
La Fondation donne l’autorisation pour le montage gratuit d’une tige-vélo et vous renvoie le
formulaire avec son accord.
3. Ensuite vous prenez contact avec Kersting Luxembourg afin de fixer un rendez-vous pour le
montage de la tige.
KERSTING Luxembourg
Tel.: 31 24 17
209, rue des Romains
Fax : 31 24 18
L-8041 Bertrange
Email: [email protected]