AUVP DSDEN59 cas général

Service Académique Mutualisé des Frais de Déplacement
SAMFD
Boulevard de la liberté – CS 90016 – 62021 ARRAS CEDEX
Tél. : 03.21.23.82.44 - [email protected]
Demande ou modification d'autorisation d'utiliser
un véhicule personnel pour les besoins du service
DSDEN59
- Cas général Décret n° 2006-781 du 3 juillet 2006 fixant les conditions et les modalités de règlement des frais occasionnés
par les déplacements temporaires des personnels civils de l'État.
- Renseigner obligatoirement toutes les rubriques (RECTO-VERSO) -
Nom d'usage et Prénom : _________________________________________________
Nom de naissance : _________________________
Tél. professionnel : ______________
Tél. personnel : _______________
Adresse électronique professionnelle : _______________________________________
Grade : _________________________ Fonction : ______________________________
Adresse personnelle : _____________________________________________________
______________________________________________________________________
NUMEN :

Résidence administrative : _________________________________________________
Circonscription : _________________________________________________________
Mission : pour les déplacements effectués en qualité de (cocher la case correspondante) :
 Animateur(trice) langue
 ERTUIC
 Conseiller(ère) Pédagogique en
 IEN
circonscription
 PE chargé(e) de mission
 Conseiller(ère) Pédagogique
 PEMF
Départemental(e)
 Personnel administratif DSDEN
 Conseiller(ère) Pédagogique en
 Psychologue
charge du suivi de PES
 RASED (ré-éducateur, maître E,
 EMS
maître G) et membres de RRS
 Enseignant(e) référent(e) ASH
Pour la période du __________________________ au _________________________
(le 01/01 de l'année ou la date de prise de fonction si
celle-ci est intervenue au cours de l'année civile considérée)
(le 31/12 de l'année ou la date de fin de fonction si celle-ci
celle-ci est intervenue au cours de l'année civile considérée)
Motif de la demande (cocher la case correspondante) :
 1ère demande (en remplacement de : _______________________________________)
 Renouvellement pour une nouvelle année civile
 Prolongation de contrat
 Renouvellement de la période de validité de la carte verte
 Changement de véhicule
 Changement de résidence personnelle
 Changement d'affectation ou de mission
(ancienne affectation ou mission : _________________________________________
en remplacement de :___________________________________________________)
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Véhicule – Marque – Type : ________________________________________________
N° d'immatriculation : ____________________ Puissance fiscale : ______ cv
Joindre obligatoirement une photocopie de la carte grise et de la carte verte.
Nouveauté !
Assurance :
Compagnie : ___________________________________
Adresse de l'agence : ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Police n° : ____________________________
Permis de conduire n° _______________________________
délivré le ________________ à _________________________________.
Les demandes d'autorisation ne sont valables
que pour une seule année civile.
En cas de prolongation de contrat, de changement d'affectation,
de résidence personnelle, de mission, de la période de validité
de la carte verte ou de véhicule en cours d'année civile,
vous devez établir une nouvelle demande.
Nouveauté !
________________________________
Déclaration :
Je soussigné(e) ____________________________________________ ayant à assurer les
fonctions de ________________________________________________________________ qui
m'ont été confiées, demande à monsieur le Directeur Académique des Services de l'Éducation
Nationale du Nord l'autorisation d'utiliser ma voiture personnelle pour les besoins du service
conformément aux dispositions de l'article 10 du décret n° 2006-781 du 3 juillet 2006.
Je certifie avoir souscrit une police d'assurance garantissant d'une manière illimitée ma
responsabilité au titre de tous les dommages qui seraient causés par l'utilisation de mon
véhicule à des fins professionnelles.
En toute occurrence, je reconnais n'avoir droit à aucune indemnisation pour les dommages
subis par mon véhicule.
J'accepte le contrôle de monsieur le Directeur Académique des Services de l'Éducation
Nationale au sujet des clauses réglementaires imposées à ma police.
À ______________________, le ____________________.
Signature originale obligatoire :
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