Dossier d`inscription, saison 2015-2016

Dossier d'inscription, saison 2015-2016
à retourner à l'Arsa accompagné d'un certificat médical
précisant les activités choisies et de votre règlement
Mme, M ________________________________________ Nom (en majuscule) Prénom ______________
Adresse__________________________Ville_________________________________________________
Code postal _______________________________________________________________________________
Né(é) le ______ / ______ / __________Téléphone 1____________________Téléphone 2____________________
Adresse électronique___________________.____________@________________________________________
Merci de compléter vos coordonnées, et de choisir dans la liste ci-dessous(maximum 5 activités)
Pour la bonne gestion de notre association, ne cochez pas d'activités auxquelles vous ne
participerez pas régulièrement dans l'année.
Choix
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Aquagym (Périgny)
Badminton
Danse
Gymnastique (choisir)
Marche
Marche nordique
Pétanque
Ping-Pong
Taï Chi
Tennis
Vélo
Yoga
Activités ARSA
Cours Complet
danses en ligne et de salon,
country
gymnastique (à compléter au verso) gym douce 
cotisation annuelle : 34,50 € par chèque à l'ordre du CPR
Les 24 pas
vélo route (jeudi)
(1)
les 37 pas 
vélo balade (mercredi)
 Cours complet
Activités hors ARSA c
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Aquagym Chatelaillon
Aviron
Karaté senior
80 € +40,80 les 10 tickets d'entrée
5 € par séance avec minimum 5 séances
Cotisation annuelle 75 € (licence comprise)
52 €
Adhésion individuelle pour l'année (chèque à l'ordre de l'ARSA)
Adhésion individuelle « membre associé »
25 €
(permet la participation aux sorties et aux semaines fédérales, mais pas la pratique des activités)
Etes - vous d'accord pour recevoir les documents ARSA par courriel
oui
non
(1) Supplément «ping-pong» : chèque à libeller à l'ordre du CPR et à joindre à votre inscription.
j'accepte la charte de l'ARSA
j'accepte que les photos de moi même, prises dans le cadre des activités soient utilisées sur les documents
et sites informatiques de l'ARSA
Fait à ___________________________
Signature
le ___________________________
Siège Social 37 rue Léonce Mailho 17000 LA ROCHELLE | Accueil au siège le mardi de 10h00 à 12h00 |  09 51 17 08 89
Internet : http://arsa.voila.net | ARSA n° SIRET : 44874330200011