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PREPA KINE
Excellence Sportive
2012 ‐ 2013
DOSSIER À RETOURNER À :
DOSSIER DE CANDIDATURE
CREPS DES PAYS DE LA LOIRE
Candidat :
PRÉPA-KINÉ
Nom : ………………………………………………………
Messagerie : [email protected]
CREPS : http://www.creps-pays-de-la-loire.jeunesse-sports.gouv.fr
CENS : http://www.cens44.fr/
Cadre réservé à l’Administration
Date de récep on du dossier : ………………………………………………………………………………………………………………………
DOSSIER : Remarques :
Admis
⃝
Liste d’a ente
⃝
Refusé
⃝
Incomplet
⃝
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Excellence sportive
Téléphone : 02 28 23 69 23
Prénom : ……………………………………………….
Adresse : …………………………………………………….....................................................……………
PREPA KINE
4 place Gabriel Trarieux
CS 21925
44319 NANTES
Nom & Prénom du représentant légal si mineur :…………………………….............................
Adresse du représentant légal si mineur : …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal : …………………………………………..
Ville : …………………………………………………….
Téléphone : …………………………………………….
Portable : ………………………………………………
Adresse mail : ……………………………………………………………………………………………………………….
Date de naissance : …………………………………
Lieu de naissance : …………………………………
Signature (du représentant légal si mineur) ..………………………………………………………………
Sportif
Discipline : ……………………………………………………………………………………………………………………
Niveau de pra que : ⃝ Départemental ⃝ Régional ⃝ Na onal ⃝ Interna onal
Liste ministérielle : ⃝ Espoir ⃝ France Jeune
⃝ Senior ⃝ Elite ⃝ Reconversion
Si liste, précisez les années : ………………………………………………………………………………………
Nombre d’heures d’entrainement par semaine : …………………………………………………………
Comment avez‐vous connu notre prépa kiné ? ⃝ CREPS ⃝ CENS ⃝ Pôle France ⃝ Pôle Espoir ⃝ Fédéra on ⃝ Ligue ⃝ Club ⃝ Structure d’entrainement ⃝ Autre …………………………..……… Formation scolaire et / ou universitaire
Quel est votre projet professionnel, vos motivations ?
Dernier diplôme ou niveau d’étude : ………………………………………………………………………...…………………………………….… BAC série et spécialité : …………………………………………………. Date de fin d’étude : ……………………………...………………. En première
1er trimestre
2ème trimestre
3ème trimestre
Les élèves de
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
terminale ne
Biologie
feront figurer
Physique-Chimie
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
que les
Mathématiques
En terminale
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
1er trimestre
2ème trimestre
3ème trimestre
moyennes disponibles au
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Biologie
moment de
Physique-Chimie
l’inscription !
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Mathématiques
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Préparation antérieure éventuelle
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Avez‐vous déjà effectué une prépa kiné ? ⃝ OUI
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
⃝ NON
Si OUI , précisez :
L’établissement (nom + ville) : …………………………………………………………………………………………..………………………………… Votre meilleur résultat (ville ‐ classement ‐ note) : ………………………………………………………………………...…………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Situation au regard du financement de la Formation
Vous financez vous-même votre formation
 oui  non
Vous bénéficiez d’un Congé Individuel de formation
 oui  non
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Dates ....................................................................................................................................................................................
A joindre obligatoirement à ce document :
Vous bénéficiez d’une prise en charge de votre employeur
 oui  non
 2 photos d’iden té  Curriculum vitae Vous bénéficiez ou avez demandé, l’aide d’un organisme
 oui  non
 Copies de vos diplômes scolaires Nom de l’organisme ...............................................................................................................................................................
 Bulle ns trimestriels des 2 dernières années  Chèque d’inscrip on d’un montant de 50€ Vous bénéficiez d’un autre type d’aide
 oui  non
 Photocopie de l’a esta on d’assurance « Responsabilité Civile » précisez ................................................................................................................................................................................
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PREPA KINE
TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS TRAITÉ !
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