fiche inscription - vtt gattieres

Photo
Identité
Saison
FICHE D’INSCRIPTION
VTT GATTIERES
2010/2011
(à remplir en MAJUSCULES SVP)
Documents à fournir : (la demande de licence se fera sur présentation du dossier complet)
Photo d’identité
Certificat médical de non contre-indication à la pratique du VTT en compétition
Paiement
ADHERENT :
NOM :
PRENOM
COURRIEL
MOBILE
0
.
.
.
.
TELEPHONE
Né(e) le :
MASCULIN
ADRESSE / N°
FEMININ
N° : VOIE
COMPLEMENT
CODE POSTAL:
VILLE :
ADHESION :
Licence(s):
UFOLEP - 1ère INSCRIPTION (98 €)
(Licence, Assurance, maillot manches courtes du club)
UFOLEP - RENOUVELLEMENT (68 €)
(Licence, Assurance, sans maillot)
Jeunes – 4 à 16 ans (98 €)
(Licence, Assurance, maillot manches courtes du club)
COMPETITION
(Licence, Assurance, sans maillot)
Junior (98 €)
1ère catégorie (200 €)
2ème catégorie (165 €)
3ème catégorie (125 €)
Commande équipement supplémentaire:
Maillot Manches Courtes (35 €)
Cuissard (40 €)
Veste thermique Manches Longues (70 €)
Cuissard Long (45 €)
Manchettes (15 €)
Coupe-vent (40 €)
Taille :
XS
S
M
Cotisation :
Chèque(s) (….)
VTT Club de Gattières
Chez Patrice Le Henry
24 rue du domaine
06510 GATTIERES
N° SIRET 512-444-084 00010
CYCLISME POUR TOUS
Pass’ Cyclisme (98 €)
(Licence, Assurance, maillot manches courtes du club)
Pass’ cyclisme Open (110 €)
Pass’ Cyclosportive (64 €)
Pass’ Sport nature (64 €)
Pass’ loisir (58 €)
(Licence, Assurance, sans maillot)
Maillot Manches Longues (45 €)
Foulard (10 €)
Maillot free-ride (45 €)
Corsaire (45 €)
Jambières (20 €)
L
Espèces
XL
Participation CE
XXL
FICHE D’INSCRIPTION
VTT GATTIERES
(à remplir en MAJUSCULES SVP)
Saison
2010/2011
Pour les adhérents mineurs – ECOLE DE VTT
RESPONSABLE LEGAL : Père – Mère – Tuteur (rayer la mention inutile)
NOM :
PRENOM
COURRIEL
MOBILE
TELEPHONE
ADRESSE / N°
N° : VOIE
COMPLEMENT
CODE POSTAL:
VILLE :
CONJOINT : Père – Mère – Tuteur (rayer la mention inutile)
NOM :
PRENOM
COURRIEL
MOBILE
TELEPHONE
ADRESSE / N°
N° : VOIE
COMPLEMENT
CODE POSTAL:
VILLE :
AUTORISATION DE SORTIE :
Enfant autorisé à partir seul.
OBSERVATIONS MEDICALES : difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives,
hospitalisations, opération, rééducation) en précisant dates et précautions à prendre.
-
Je soussigné(e),
, responsable de l’enfant, l’autorise mon enfant mineur à participer aux
activités du club. J’autorise les moniteurs à prendre le cas échéant, toutes mesures rendues nécessaires par
l’état d’adhérent.
Fait à
, le
Signature :
Autorisation de publication des photos sur les médias, documentation et site du VTT Gattières.
VTT Club de Gattières
Chez Patrice Le Henry
24 rue du domaine
06510 GATTIERES
N° SIRET 512-444-084 00010