Description Des Tâches Fournie Par L`employeur

Siège social
1, chemin Westmount Nord
C.P. 1603 Stn. Waterloo (Ontario) N2J 4C7
SF 1-800-722-6615 TÉL. 519-886-5210 TÉLÉC. 519-883-7406
DESCRIPTION DES TÂCHES FOURNIE PAR L’EMPLOYEUR
Nom :
Nº de police d’assurance collective :
Employeur :
Titre du poste : Section réservée à l’employeur :
Veuillez décrire en détail les caractéristiques de cet emploi, y compris le travail par quarts, le travail les fins de semaines, les responsabilités de
supervision et les autres personnes qui peuvent en être tributaires.
Si vous avez en votre possession une description de tâches ou de la prime différentielle de poste de l’employé, veuillez joindre un exemplaire au formulaire dûment rempli.
Indiquez tous les types de machines, d’outils, d’équipement de bureau et d’équipement spécial que l’employé utilise dans le cadre de ses fonctions.
Quelles sont les fonctions requises ou considérées comme nécessaires pour faire fonctionner l’équipement d’une manière sécuritaire?
Décrivez le milieu de travail en ce qui a trait à la présence d’irritants respiratoires, de bruit, d’humidité, de chaleur, de froid, de dangers, etc.
Cet emploi est considéré comme : o Sédentaire o Peu exigeant physiquement o Moyennement exigeant physiquement o Exigeant physiquement o Très exigeant physiquement
Travail sédentaire Manipuler des charges dont le poids peut atteindre 4,5 kg (10 lb) de façon occasionnelle ou des charges de poids négligeable fréquemment
ou constamment afin de soulever, transporter, pousser, tirer ou déplacer de quelque façon que ce soit des objets ou des personnes. Le travail sédentaire implique
la position assise la plupart du temps, mais peut également impliquer la marche ou la position debout sur de courtes périodes. Les emplois sont sédentaires
lorsque la marche et la position debout ne sont requises qu’à l’occasion et que d’autres critères de sédentarité sont satisfaits.
Travail peu exigeant physiquement Manipuler des charges dont le poids peut atteindre 9,1 kg (20 lb) de façon occasionnelle ou des charges dont le poids peut
aller jusqu’à 4,5 kg (10 lb) fréquemment, ou manipuler des charges de poids négligeable constamment afin de déplacer des objets. Les exigences physiques
sont plus élevées que pour le travail sédentaire. Le travail peu exigeant physiquement nécessite généralement dans une certaine mesure la marche ou la position
debout. Toutefois, si l’usage de commandes activées par les bras ou les jambes requiert la manipulation de charges plus élevées que pour le travail sédentaire,
et que le travailleur est assis la plupart du temps, on classe le poste dans la catégorie « travail peu exigeant physiquement ».
Travail moyennement exigeant physiquement Manipuler des charges dont le poids peut atteindre 22,7 kg (50 lb) de façon occasionnelle, des charges dont le
poids peut atteindre 11,3 kg (25 lb) fréquemment ou des charges pouvant atteindre 4,5 kg (10 lb) constamment afin de déplacer des objets.
Travail exigeant Manipuler des charges dont le poids peut atteindre 45,4 kg (100 lb) de façon occasionnelle, des charges dont le poids peut atteindre 22,7 kg
(50 lb) fréquemment ou des charges de plus de 9,1 kg (20 lb) constamment afin de déplacer des objets.
Travail très exigeant physiquement Manipuler des charges dont le poids dépasse 45,4 kg (100 lb) de façon occasionnelle, des charges dont le poids dépasse
22,7 kg (50 lb) fréquemment ou des charges dont le poids dépasse 9,1 kg (20 lb) constamment afin de déplacer des objets.
Les catégories d’emploi du ministère du Travail ne mettent l’accent que sur l’effort physique. Cela peut ne pas être pertinent pour la durée de certaines conditions
d’invalidité. En plus du poids des charges manipulées, certains autres facteurs importants contribuent à la définition de la catégorie d’emploi d’une personne.
Ces facteurs comprennent la posture, les éléments biomécaniques (la taille, le gabarit, la facilité avec laquelle l’objet peut être déplacé), la hauteur de ou vers
laquelle l’objet est soulevé et la fréquence à laquelle les charges sont manipulées. Chacun de ces facteurs (et toute autre exigence en rapport avec le poste) doit
être pris en compte lors de l’évaluation de la durée potentielle de l’invalidité.
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ACTIVITÉS PHYSIQUES REQUISES
NOMBRE TOTAL D’HEURES D’ACTIVITÉ PAR JOUR
Veuillez marquer d’un X les espaces ci-dessous correspondant aux activités physiques REQUISES dans le cadre de votre travail.
Moins de 1 de 1 à 2 de 3 à 4 de 5 à 6 de 7 à 8
SOULEVER
Moins de 4,5 kg (10 lb)
De 4,5 à 9,1 kg (de 10 à 20 lb)
De 9,1 à 22,7 kg (de 20 à 50 lb)
Plus de 22,7 kg (50 lb)
TRANSPORTER
Moins de 4,5 kg (10 lb)
De 4,5 à 9,1 kg (de 10 à 20 lb)
De 9,1 à 22,7 kg (de 20 à 50 lb)
Plus de 22,7 kg (50 lb)
ATTEINDRE
Au-dessus du niveau de l’épaule
Au niveau de l’épaule
En dessous du niveau de l’épaule
Au cours d’une journée de travail normale, pendant combien de temps l’employé se trouverait-il dans les positions suivantes, dans le cadre de ses
fonctions régulières?
Position assise heures
Regarder
heures
Position debout heures
Pousser ou tirer
heures
Marcher heures
Agripper heures
Parler heures
Pincer heures
Écouter heures
Soulever des charges au-dessus du niveau de la tête
heures
Nombre d’heures régulières de travail : Jours de la semaine de travail : o Lun o Mar o Mer o Jeu o Ven o Sam o Dim
Première pause : de à
Veuillez indiquer, le cas échéant, toute tâche ou heure modifiée disponibles pour l’employé :
Signature : Titre : Date :
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197(2007/12/17)