Formulaire de demande - copie

Comité Bengt Lindström
16 rue Dauphine 75006 Paris, France
[email protected]
FORMULAIRE DE DEMANDE DE CERTIFICAT
À remplir par le propriétaire ou son mandataire
Le demandeur
Nom/Raison sociale :………………………………………………
Adresse complète :
………………………………………………
Téléphone/fax :
………………………………………………
Adresse email :
………………………………………………
Qualité :
Propriétaire
Acquéreur potentiel
Expert
Galerie
SVV
Autre (préciser)…………
Identité et coordonnées du propriétaire (si différent) :
…………………………………………………………………………
L’oeuvre
demande)
(joindre une photo recto et une photo verso à la
Titre :
………………………………………………
Date :
………………………………………………
Technique : ………………………………………………
Dimensions : …………………………………………….
Signature, mention : ………………………………….
Provenance et historique de propriété par ordre antéchronologique (si
possible, identités et coordonnées des propriétaires antérieurs) :
…………………………………………………………………………..
Je certifie l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus
Date et signature
Association des amis de l’œuvre de Bengt Lindström, dite Comité Bengt Lindström,
régie par la loi du 1er juillet 1901, a été déclarée en préfecture le 7 juin 1999
SIRET 429 681 281 00011 – APE 913