Crèche Bim Bam FICHE DE RENSEIGNEMENT 1

Crèche Bim Bam
Agrément ministériel: 337/2
79A, route de Luxembourg
L-9125 Schieren
Tél. : 26 80 57-90
Fax : 26 80 57-91
E-Mail: [email protected]
Internet: http://csie.elisabeth.lu
FICHE DE RENSEIGNEMENT
1. COORDONNEES DE L’ENFANT
Persönliche Angaben des Kindes
Nom:
Nachname
Prénom:
Vorname
Adresse:
Anschrift
Localité:
Wohnort
L-
Date de naissance:
Geburtsdatum
Lieu de naissance:
Geburtsort
Nationalité:
Nationalität
Religion:
Religion
Matricule de la sécurité sociale:
Sozialversicherungsnummer
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Sexe:
□
Geschlecht
□
Masculin
männlich
Féminin
weiblich
Nombre d’enfants vivant dans le ménage :
Anzahl der im Haushalt lebenden Kinder
2. FRATERIE
Angaben der Geschwister
1. Prénom, Nom
Date de naissance
Vorname, Nachname
Geburtsdatum
2. Prénom, Nom
Date de naissance
Vorname, Nachname
Geburtsdatum
3. Prénom, Nom
Date de naissance
Vorname, Nachname
Geburtsdatum
4. Prénom, Nom
Date de naissance
Vorname, Nachname
Geburtsdatum
5. Prénom, Nom
Date de naissance
Vorname, Nachname
Geburtsdatum
6. Prénom, Nom
Date de naissance
Vorname, Nachname
Geburtsdatum
Concerne l’enfant:
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3. COORDONNEES DES PARENTS
Persönliche Angaben der Erziehungsberechtigten
1ère Personne de référence
2e Personne de référence
Nom :
Nom :
Nachname
Nachname
Prénom :
Prénom :
Vorname
Vorname
Date de naisance :
Date de naisance :
Geburtsdatum
Geburtsdatum
Parenté :
Parenté :
Verwandschaftsgrad
Verwandschaftsgrad
Adresse :
Adresse :
Anschrift
Anschrift
Localité :
Wohnort
Localité :
L-
Wohnort
Tél. privé :
Tél. privé :
Private Tel.Nr
Private Tel.Nr
GSM :
GSM :
Handy Nr
Handy Nr
@:
@:
L-
Situation professionnelle
Berufliche Situation
Profession 1 :
Profession 1 :
Beruf 1
Beruf 1
Employeur 1 :
Employeur 1 :
Arbeitgeber 1
Arbeitgeber 1
Lieu de travail :
Lieu de travail :
Arbeitsstelle :
Arbeitsstelle :
Heures de travail/semaine :
Heures de travail/semaine :
Arbeitsstunden/Woche
Arbeitsstunden/Woche
Tél. travail 1 :
Tél. travail 1 :
Tel. Arbeit 1
Tel. Arbeit 1
GSM. travail 1 :
GSM. travail 1 :
Handy Arbeit 1
Handy Arbeit 1
Profession 2 :
Profession 2 :
Beruf 2
Beruf 2
Employeur 2 :
Employeur 2 :
Arbeitgeber 2
Arbeitgeber 2
Lieu de travail :
Lieu de travail :
Arbeitsstelle :
Arbeitsstelle :
Heures de travail/semaine :
Heures de travail/semaine :
Arbeitsstunden/Woche
Arbeitsstunden/Woche
Tél. travail 2 :
Tél. travail 2 :
Tel. Arbeit 2
Tel. Arbeit 2
GSM. travail 2 :
GSM. travail 2 :
Handy Arbeit 2
Handy Arbeit 2
Concerne l’enfant:
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Etat civil :
Familienstand
□
□
célibataire
alleinstehend
marié
verheiratet
□
concubinage
□
zusammen lebend
divorcé
geschieden
□
séparé
getrennt lebend
Parent ne vivant pas avec l’enfant
Nicht mit dem Kind zusammenlebender Elternteil
Nom :
Profession :
Nachname
Beruf
Prénom :
Employeur :
Vorname
Arbeitgeber
Parenté :
Lieu de travail :
Verwandschaftsgrad
Arbeitsstelle
Adresse :
Heures de travail/semaine :
Anschrift
Arbeitsstunden/Woche
Localité :
Wohnort
Tél. travail :
L-
Tel.Nr Arbeit
Tél privé :
GSM travail :
Tel. privat
Handy Arbeit
L-
Nr. GSM :
@:
Handy Nr.
Autorisé à reprendre l’enfant :
Berechtigt das Kind abzuhohlen
□ oui / ja
□ non / nein
4. PERSONNES A CONTACTER EN CAS D’URGENCE,
(AUTRE QUE PERSONNES DE REFERENCE)
Im Notfall zu verständigende Personen
Personne A
Personne B
Nom :
Nom :
Nachname
Nachname
Prénom :
Prénom :
Vorname
Vorname
Parenté :
Parenté :
Verwandschaftsgrad
Verwandschaftsgrad
Adresse :
Adresse :
Anschrift
Anschrift
Localité :
Wohnort
Localité :
L-
Wohnort
Tél privé :
Tél privé :
Tel. privat
Tel. privat
Nr. GSM :
Nr. GSM :
Handy Nr.
Handy Nr.
Tél travail :
Tél travail :
Tel. Arbeitsstelle
Tel. Arbeitsstelle
Autorisé à reprendre
l’enfant:
Berechtigt das Kind abzuhohlen
Concerne l’enfant:
□ oui / ja
□ non / nein
L-
Autorisé à reprendre
l’enfant:
Berechtigt das Kind abzuhohlen
□ oui / ja
□ non / nein
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5. AUTRES PERSONNES AUTORISEES A REPRENDRE L’ENFANT
Berechtigte Personen das Kind abzuhohlen
Personne A
Personne B
Nom :
Nom :
Nachname
Nachname
Prénom :
Prénom :
Vorname
Vorname
Parenté :
Parenté :
Verwandschaftsgrad
Verwandschaftsgrad
Tél privé :
Tél privé :
Tel. privat
Tel. privat
Nr. GSM :
Nr. GSM :
Handy Nr.
Handy Nr.
Tél travail :
Tél travail :
Tel. Arbeitsstelle
Tel. Arbeitsstelle
Personne C
Personne D
Nom :
Nom :
Nachname
Nachname
Prénom :
Prénom :
Prénom
Prénom
Parenté :
Parenté :
Verwandschaftsgrad
Verwandschaftsgrad
Tél privé :
Tél privé :
Tel. privat
Tel. privat
Nr. GSM :
Nr. GSM :
Handy Nr.
Handy Nr.
Tél travail :
Tél travail :
Tel. Arbeitsstelle
Tel. Arbeitsstelle
6. REMARQUES
Bemerkungen
Concerne l’enfant:
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FICHE MEDICALE
1. COORDONNEES DE L’ENFANT
Persönliche Angaben des Kindes
Nom:
Date de naissance:
Nachname
Geburtsdatum
Prénom:
Lieu de naissance:
Vorname
Geburtsort
Matricule de la sécurité sociale:
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Sozialversicherungsnummer
2. COORDONNEES DU MEDECIN CONNAISANT
LE MIEUX L’ETAT DE SANTE DE L’ENFANT
Angaben des Arztes der den Gesundheitszustand des Kindes am Besten kennt
Nom:
Localité:
Nachname
Wohnort
Prénom:
Tél. cabinet :
Vorname
Tel. Praxis
3. ETAT DE SANTE ACTUEL DE L’ENFANT
Aktueller Gesundheitszustand des Kindes
Est-ce que l’enfant se porte-t-il bien ?
Ist das Kind in einem guten Gesundheitszustand ?
□ oui / ja □ non / nein
Si non, de quoi se plaint-il ?
Falls nicht, worüber beklagt es sich ?
Langage
Sprachen
Parle-t-il correctement ?
Spricht es fehlerfrei ?
A-t-il un défaut de prononciation ?
Hat es Probleme mit der Aussprache ?
Bégaye-t-il ?
Stottert es ?
Si oui, est-ce souvent ?
Falls ja, kommt dies öfters vor ?
La langue parlée à la maison est le luxembourgeois ?
Ist die Sprache die Zuhause gesprochen wird Luxemburgisch?
□ oui / ja
□ oui / ja
□ oui / ja
□ oui / ja
□ oui / ja
□ non / nein
□ non / nein
□ non / nein
□ non / nein
□ non / nein
Si non, quelle langue est parlée à la maison ?
Falls nein, welche Sprache spricht es Zuhause ?
Concerne l’enfant:
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Fax : 26 80 57-91
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Sommeil
Schlafgewohnheiten
Dort-il bien ?
Schläft es gut?
□ oui / ja
□ non / nein
De / von
à / bis
Si non, quel trouble présente-t-il ?
heures / Stunden
Falls nicht, welche Schwierigkeiten hat es?
Dort-il la bouche ouvert ?
Schläft es mit geöfntetem Mund?
Dort-il seul dans une chambre ?
Schläft es allein in einem Zimmer?
Dort-il seul dans un lit ?
Schläft es allein in einem Bett?
□ oui / ja
□ oui / ja
□ oui / ja
□ non / nein
□ non / nein
□ non / nein
Maladies
Krankheitsbild
Quelles maladies l’enfant a-t-il contracté depuis sa naissance ?
Welche Krankheiten hatte das Kind bereits seit seiner Geburt?
Votre enfant, souffre-t-il d’énurésie ?
□ oui/ja
Suit-il un traitement/médication particulière ?
□ non/nein
Nässt das Kind ein ?
(si oui, annexer la copie de la prescription médicale)
Unterliegt es einer medizinischen Behandlung?
(falls ja, Kopie der ärztlichen Verschreibung der Medikamente beilegen)
□ oui/ja
□ non/nein
Alimentation
Ernährung
Votre enfant se nourrit-il de façon végétarienne ?
Wird das Kind vegetarisch ernährt?
Votre enfant doit-il suivre un certain régime alimentaire ?
Muss das Kind eine spezifische Diät befolgen?
□ oui / ja □ non / nein
□ oui / ja □ non / nein
Si oui, lequel ?
Falls ja, welche ?
Votre enfant souffre-t-il d’allergie de l’alimentation ?
Leidet das Kind unter einer Lebensmittelallergie?
□ oui / ja □ non / nein
Veuillez décrire le rythme alimentaire de votre enfant :
Beschrieben sie die Essgewohnheiten des Kindes :
Concerne l’enfant:
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Fax : 26 80 57-91
E-Mail: [email protected]
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Allergies ou intolérances
Type
Détails
Certificat en annexe des allergies / intolérances
Ärztliche Bescheinigung der Allergien / Intoleranzen im Anhang
□ oui / ja □ non / nein
4. Divers
Verschiedenes
Est-ce que votre enfant porte :
Des lunettes / eine Brille
Un appareil auditif
Trägt das Kind :
einen Hörapparat
Un appareil orthodontique
eine Zahnspange
Autres / sonstiges :
Est-ce que votre enfant peut participer
à toutes les activités, sports?
Kann das Kind an jeglichen Aktivitäten / Sport teilnehmen?
□ oui / ja □ non / nein
□ oui / ja □ non / nein
□ oui / ja □ non / nein
□ oui / ja
□ non / nein
Si non, lesquels sont à éviter ?
Falls nein, welche müssen vermieden werden ?
5. AUTORISATION MEDICAMENTS
Erlaubte Verabreichung von Medikamenten
Junifen
Autre :
Sontiges
Autre :
Sonstiges
□ oui/ja
□ oui/ja
□ oui/ja
□ non/nein
□ non/nein
□ non/nein
6. REMARQUES
Bemerkungen
Fait à ________________________, le _____ / _____ / 200__
Signature des parents
Unterschrift der Eltern
Concerne l’enfant:
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