Document de création, renouvellement

DOSSIER DEMANDE DE LICENCE
Saison 2016-2017
Papiers à fournir et à redonner à J M BERNAUDEAU
I. Feuille
ci-jointe
(qui est envoyée au comité)
Partie 1 : Demande de licence : doit être complétée et signée par le licencié ou par son
représentant.
Partie 2 : Certificat annuel de non-contre indication à la pratique du Basketball en
compétition : doit être remplie et signée par votre médecin. Pour les non joueurs, cocher la case
« non joueur ».
Partie 3 : Sur-classement : elle est à remplir uniquement si le licencié demande le sur-classement
dans une catégorie d’âge supérieure et doit alors être signée par votre médecin.
Partie 4 : Demande d’adhésion au contrat d’assurance : doit être obligatoirement remplie et
signée par le licencié ou par son représentant légal.
NB : Il n'est pas possible, dans le cas de renouvellement de licence, de résilier l'assurance souscripte
2 options +1 complémentaire sont possibles : A, B (A :3,70 € B : 9,50 € ) et C 0.50€ option compl à A ou B
II.
1 seule photo petit format (1.5x2.0)
III.
Règlement de la cotisation
Les prix des licences, donnés ci-dessous, sont à majorer du prix de l’assurance souscrite.
En cas de sur-classement, le prix de la licence est celui de la catégorie de l’âge du licencié et non celui du
sur-classement.
Les chèques doivent être libellés à l’ordre de « US NANTIAT BASKET », merci.
Nous acceptons les bons CAF et les coupons Sport, pour les paiements différés, veuillez indiquer au dos du ou des chèques la
date souhaitée pour le prélèvement.
U7
U9
2010
Et après
35.00 €
U11
U13
U15
U17
U20/19/18
SENIORS
2008
2009
Mini-pouss
2006
2007
poussins
2004
2005
Benjamins
2002
2003
minimes
2000
2001
cadets
1999
et avant
51.00 €
65.00€
74,00 €
77.00 €
87.00 €
JOUEUR JOUEURLOISIR
ENTRAINEUR
OU CA
ARBITREOTM
107,00 € 50.00€
MEMBRES
DU BUREAU
ET
BENEVOLES
ACTIFS
65.00 €
15.00€
A régler = montant licence+ Assurance : soit Option A-3,70€ soit Option B-9.50€
Option C complémentaire sur A ou B = 0.50 €
Les papiers sont à faire passer à Jean Michel Bernaudeau
1. soit les envoyant ou en les déposant à l’adresse suivante
13 Rue du 11 Novembre 87140 NANTIAT (Tél. 05 55 53 54 44)
•
•
- soit en donnant les papiers aux personnes suivantes :
l’entraîneur ou le responsable de l’équipe
toute personne faisant partie du Conseil d’administration
ATTENTION, au délai d’obtention de la licence :
Dossier complet et signé déposé en semaine N
licence pour les matchs du samedi de la
semaine N+1
IL EST STRICTEMENT INTERDIT DE JOUER SANS LICENCE
DEMANDE DE LICENCE
□ Création □ Renouvellement □ Mutation
Comité Départemental de :
Nom du groupement sportif :
N ° club :
N° de licence (si déjà licencié) :
Certificat annuel de non-contre indication à la pratique du Basketball
en compétition
NOM* :
Nom de jeune fille:
Je soussigné, Docteur ......................................................................
certifie avoir examiné M / Mme / Melle .........................................
Prénom :
Date de naissance :
Sexe : F □ M □
Nationalité
Taille :
…………………………………………………………………….
et n’avoir pas constaté à la date de ce jour des signes apparents contreindiquant la pratique du Basket-ball en compétition.
Adresse :
A …………………..
Code postal :
Ville :
Signature du Médecin :
Téléphone fixe :
Le ____ /___ /_______
Cachet :
_______________________________________________________
Surclassement
(ne nécessitant pas un imprimé spécifique)
Téléphone portable :
E.mail :
Mr / Mme / Melle : ...........................................................................
peut pratiquer le Basketball dans la catégorie immédiatement supérieure
dans le respect de la réglementation en vigueur au sein de la FFBB.
Je certifie sur l’honneur, l’exactitude des renseignements ci-dessus.
Date ____ /___ /________
Signature obligatoire du licencié
ou de son représentant légal :
Tampon et signature
du Président du club :
A …………………..
Signature du Médecin :
Le ____ /___ /_________
Cachet :
* Ou nom d’usage
1ère famille obligatoire
(1seul choix possible)
2ème famille optionnelle
(1seul choix possible)
□ Joueur
- □ Compétition
- □ Loisir
- □ Entreprise
Catégorie
Niveau d’intervention
□ Senior ou □ U____
Niveau de pratique le plus élevé
(obligatoire) :
………………......................
□ Non diplômé
□ Diplômé Fédéral
□ Diplômé d’Etat
□ Technicien
□ Technicien
□ Officiel
□ Officiel
□ Arbitre
□ OTM □ Commissaire □ Observateur □ Statisticien
□ Dirigeant
□ Dirigeant
□ Elu □ Accompagnateur □ Salarié
□ Territoires :
(Département –Région)
□ Championnat de France
□ Pro A Pro B Esp Pro A LFB
Pour tout licencié souhaitant évoluer en tant que « Joueur » : obligation de cocher la case joueur en 1er choix de famille
Cadre réservé à la Commission de Qualifications compétente : Qualifié le : ………………….Type de licence attribuée : ……………………...
INFORMATION ASSURANCES :
(Cocher obligatoirement les cases correspondant à vos choix)
JE SOUSSIGNÉ(E), le licencié ou son représentant légal, NOM : ................................................................ PRÉNOM : ........................................,
 Reconnais avoir reçu le résumé des garanties (Contrat AIG 4.091.578 ci-annexé et consultable sur www.ffbb.com), conformément à L141-4 du code des
Assurances, et avoir pris connaissance des garanties Responsabilité Civile incluses automatiquement en prenant ma licence ainsi que des garanties Individuelles
complémentaires proposées par AIG, et :
 souhaite souscrire à l’option A, au prix de 3,70 euros TTC.
ou
 souhaite souscrire à l’option B, au prix de 9,50 euros TTC.
ou
 souhaite souscrire à l’option C, au prix de 0,50 euros TTC, en complément de l’option A, soit un total de 4,20 € TTC (= A+).
ou
 souhaite souscrire à l’option C, au prix de 0,50 euros TTC, en complément de l’option B, soit un total de 10 € TTC (= B+).
ou
 ne souhaite pas souscrire aux garanties individuelles complémentaires proposées (= N)
 Reconnais par ailleurs avoir reçu l’information de mes possibilités et de mon intérêt à souscrire à ces garanties pour les éventuels dommages corporels que je
peux subir du fait de la pratique du Basket-ball
Signature de l’Assureur
Fait à ______________________ le ____/____/________
Signature de l’Adhérent ou de
« Lu et approuvé »
son représentant légal) :
En cas de Décès de l’Assuré, le bénéficiaire est, sauf stipulation contraire adressée par l’ASSURÉ ou le Souscripteur au moyen d’une disposition écrite et signée, le conjoint survivant de
l’Assuré, non séparé de corps, ni divorcé, à défaut les enfants légitimes reconnus ou adoptifs de l’Assuré, à défaut les ayants droit légaux, concubins ou pacsés. Si l’Assuré est mineur,
les bénéficiaires sont les ayants droit légaux. Pour toutes les autres garanties le bénéficiaire est l’Assuré lui-même.
SEULES LES DEMANDES D’ADHÉSIONS DUMENT COMPLÉTÉES, DATÉES, SIGNÉES ET ACCOMPAGNÉES DU RÉGLEMENT CORRESPONDANT SERONT
PRISES EN COMPTE PAR L’ASSUREUR
 Cochez la case si vous ne souhaitez pas que vos données personnelles soient utilisées à des fins commerciales / communiquées à des tiers. Droit de rectification : loi informatique et liberté
(N°7817 du 06/01/78) : le licencié peut demander communication et rectification de toute information le concernant. Le droit d’accès et de rectification peut s’exercer au siège de la FFBB.