Le cas complexe des patients présentant un SCA

Le cas complexe des patients présentant un SCA : stratification du risque, taux de troponines et traitement approprié Objectifs d’apprentissage
• Apprendre à stratifier le risque des patients qui présentent un SCA soupçonné ou avéré • Utiliser efficacement les troponines pour diagnostiquer les patients chez qui l’on soupçonne une ischémie coronarienne
• Discuter du traitement précoce approprié chez les patients à risque élevé d’infarctus du myocarde sans sus‐décalage du segment ST (NSTEMI)
Divulgation de l’aide commerciale
 Ce programme a bénéficié de l’aide financière d’AstraZeneca et de Bayer sous forme de subventions à l’éducation, et a été préparé en collaboration avec l’Association canadienne des médecins d’urgence (ACMU).  Possibilité de conflit d’intérêts :
• Dr. Kouz, Dr. Lang et Dr. Nseir ont reçu un paiement/financement d’AstraZeneca
• AstraZeneca est titulaire d’une licence pour un produit dont il est question dans ce programme : Brilinta (ticagrélor)
Limiter le risque de partialité
Tout risque de partialité doit être reconnu et limité par la présentation de données reposant sur des lignes directrices nationales et internationales comme suit :
• Les renseignements présentés s’appuient sur des données probantes.
• Les recommandations formulées s’appuient sur des données probantes ou sur des lignes directrices et ne sont en rien des recommandations personnelles du conférencier. • Tout le matériel a été préparé et examiné par un comité de formation professionnelle.
Divulgation des conférenciers et du groupe d’experts
Anas Nseir, M.D., CCFP, FCCP, B.Pharm
• Relation avec les intérêts commerciaux :
•
•
•
•
Subventions/soutien à la recherche : Aucun
Bureau des conférenciers/honoraires : Bayer, AstraZeneca, Boehringer‐Ingelheim, CSL‐Behring
Frais de consultation : Aucun
Autres : Aucun
Divulgation des conférenciers et du groupe d’experts
Simon Kouz, M.D
• Relation avec les intérêts commerciaux :
•
•
•
•
Subventions/soutien à la recherche : Aucun
Bureau des conférenciers/honoraires : AstraZeneca
Frais de consultation : Aucun
Autres : Aucun
Divulgation des conférenciers et du groupe d’experts
Eddy Lang, MD, MDCM CCFP(EM)
• Relation avec les intérêts commerciaux :
•
•
•
•
Subventions/soutien à la recherche : AstraZeneca et Bayer
Bureau des conférenciers/honoraires : Aucun
Frais de consultation : American Heart Association
Autres : Support de Salaire, Université de Calgary, Alberta Health Services
Étude de cas
Le cas de M. Roux
• Homme de 55 ans
• Douleur thoracique sourde du côté gauche pendant 30 minutes au repos à la maison
• Réapparition de la douleur thoracique dans la salle d’attente de l’urgence, < 20 minutes au repos
• Antécédents d’hypertension et
de diabète de type 2
• Pas de coronaropathie connue
• Fume depuis > 30 ans
• Ramipril, metformine
• Signes vitaux normaux, non contributifs à l’examen
Qu’en pensez‐vous?
• Comment allez‐vous évaluer M. Roux?
• Est‐il un patient à risque élevé?
M. Roux : ECG à l’admission
M. Roux : tests effectués à l’admission
• ECG normal
• Biomarqueurs essentiels
INTERPRÉTATION DU TAUX DE TROPONINE
< 14 ng/L Taux normal
• Tn = 13 ng/L
15‐109 ng/L Élévation limite
• Tn = 21 ng/L après 2 h > 110 ng/L Nette élévation
Scores de stratification du risque : TIMI et GRACE
TIMI
ANTÉCÉDENTS
TABLEAU CLINIQUE
GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events
TIMI = Thrombolysis In Myocardial Infarction
GRACE
Âge
Hypertension
Diabète
Tabagisme
↑ du cholestérol
Antécédents familiaux
Coronaropathie documentée
Âge
Angine grave
Prise d’aspirine au cours des 7 derniers jours
Fréquence cardiaque
TA systolique
Taux élevé de créatinine
Insuffisance cardiaque
Arrêt cardiaque
Taux élevé de marqueurs
Déviation du segment ST
Taux élevé de marqueurs
Déviation du segment ST
Antman EM, et al. JAMA 2000; 284(7):835‐42; D’Ascenzo F, et al. Contemp Clin Trials 2012; 33:507–14.
Score TIMI de M. Roux
Il faut tenir compte des antécédents, des résultats de l’ECG et du taux de troponine avant d’évaluer le score TIMI
Âge ≥ 65 ans
0
Prise d’AAS au cours des 7 derniers jours
0
≥ 2 épisodes d’angine dans les 24 dernières heures
1
Variations de ≥ 0,5 mm du segment ST à l’ECG effectué à l’admission
0
Marqueurs cardiaques sériques élevés
1
Coronaropathie avérée (sténose coronarienne ≥ 50 %)
0
≥ 3 facteurs de risque de coronaropathie
1
Score total 3
Applis disponibles pour l’iPhone, l’iPad et l’iPod. 41
Score
Risque à 14 jours (%)*
Facteur de risque
40
30
20
20
10
5
8
26
13
0
0,1
2
3
4
Score TIMI
5
6,7
* mortalité de toutes causes, IM nouveau ou récidivant ou ischémie sévère récidivante exigeant une revascularisation urgente Antman EM, et al. JAMA 2000; 284(7):835‐42; D’Ascenzo F, et al. Contemp Clin Trials 2012; 33:507–14.
Score GRACE de M. Roux
Calculateur en ligne du RISQUE GRACE
Appli gratuite GRACE 2.0 disponible.
D’Ascenzo F, et al. Contemp Clin Trials 2012; 33:507–14.
Un taux élevé de troponine cardiaque évolue vers un SCA
Mahajan VS et al. Circulation 2011;124:2350‐4.
SCA : diagnostic plus rapide avec le dosage des troponines haute sensibilité
• Diagnostic posé < 3 h après l’apparition des symptômes
• Sensibilité accrue mais spécificité réduite
• Plus pronostique des événements cardiaques et de la mortalité • 84 % de résultats positifs vs 55 % avec le dosage standard des troponines
• NSTEMI : VPP = 100 % si taux doublé en 3 h et au‐delà du seuil du 99e
percentile (VPN= 88 %)
• IAM : deux taux négatifs de troponines à intervalle de > 3 h excluent l’IM
6 h après l’apparition de symptômes constants
SCA : syndrome coronarien aigu
VPP = valeur prédictive positive
VPN = valeur prédictive négative
IAM = infarctus aigu du myocarde
Aldous SJ, et al. CMAJ 2012;184(5):E260‐8; Mueller M, et al. ClinChem 2012:58(1):209‐18; Keller T, et al. JAMA 2011; 306(24):2684‐93.
Gurbel PA, et al. ClinBiochem 2011;44:1273‐77; Tsounis D et al. Curr Top Med Chem 2013;13(2):201‐15.
Troponine hypersensible
• Sensibilité accrue vs spécificité réduite1
• Des résultats positifs au dosage de la troponine hypersensible ont été associés à des taux accrus de mortalité vs dosage des troponines T et I, utilisé auparavant = meilleur facteur pronostique de la mortalité1
• Amélioration de la justesse du diagnostic < 3 heures après l’apparition des symptômes1,2
• NSTEMI : doublage de la concentration de troponine hypersensible en moins de 3 h + 2e
concentration ≥ 99e percentile = valeur prédictive positive de 100 % et valeur prédictive négative de 88 %2
• IM aigu : une concentration indétectable de troponine hypersensible exclue l’IM aigu à l’arrivée –
valeur prédictive négative de 99,5 %3
• Spécificité potentiellement réduite et taux accrus de faux positifs1
• Un plus grand nombre de patients ne souffrant pas d’un SCA présentent une troponine cardiaque élevée
• Cela met en évidence l’importance de l’évaluation clinique
1. CADHT Technol Overv 2013;3(2):e3203; 2. Clin Chem 2010;56(4):642‐650; 3. J Am Coll Cardiol 2011;58(13):1332‐1339 Usage de la troponine hypersensible
• Utiliser le 99e percentile de population témoin comme limite de référence supérieure de la troponine cardiaque
• Pour poser un diagnostic d’IM aigu, le changement du taux de troponine doit être significatif lors du dosage sérié
• Changement significatif > 20 % si la valeur initiale est nettement élevée
• Si la valeur se situe autour de la limite de référence supérieure, un changement de 200 % est nécessaire
• Prélever des échantillons de sang au départ et 3 heures plus tard
• Répéter après 6 heures si les résultats après 3 heures sont inchangés et si le niveau de soupçon clinique est élevé
• La troponine cardiaque est un marqueur de nécrose myocardique et non un marqueur spécifique de l’IM aigu
• Le diagnostic d’IM aigu n’est posé que si les changements de la troponine cardiaque sont significatifs et si le tableau clinique concorde (symptômes et/ou ECG)
European Heart Journal 2011; 32, 2999‐3054 (Lignes directrices de la SEC sur la prise en charge des patients présentant un SCA sans sus‐décalage du segment ST)
«Troponinite»
• Arythmies
• Insuffisance cardiaque congestive
• Embolie pulmonaire
• Dissection aortique
• Septicémie
• Péricardite/myocardite
IAM = infarctus aigu du myocarde
Tnlc = troponine I cardiaque
IM type 2 9,1 %
Autres
types d’IM
1,3 %
IAM
30,8 %
IM type 1 20,4 % Non‐IAM
65,8 %
Non classé
3,4 %
Mahajan VS et al. Circulation 2011;124:2350‐4; Giannitsis E et al. Nat Rev Cardiol 2013;10:623–34
Prévalence et raisons expliquant des taux élevés de TnIc
parmi les patients admis à l’urgence sur 3 mois
QUESTIONS?
• Insérez vos questions dans la boîte de texte sur www.imedicus.ca • Textez vos questions au 514 400‐2504 • Tweet @imedicus_live
• Envoyez vos questions par courriel à [email protected]
IMPORTANT: Par courriel, veuillez insérer votre question dans la ligne objet uniquement.
SCA soupçonné sans sus‐décalage du segment ST
Tnc hs ≤ 99e percentile Apparition des
symptômes ≥ 6 h
Tnc hs > 99e percentile Apparition des
symptômes < 6 h
Répéter le dosage de Tnc hs après 3 h
Taux stable (variation < 50 %)
Hausse et/ou chute ≥ 50 %
• Pas de douleur
• Score GRACE < 140 points
• Exclure les diagnostics différentiels pertinents
Congé de l’hôpital/épreuve d’effort
Valeur élevée de Tnc hs
Répéter le dosage de Tnc hs après 3 h
Hausse et/ou chute ≥ 20 %
Taux stable (variation < 20 %)
Non‐SCA
• Échocardiographie
• Tests de laboratoire
• Tomodensitométrie
• Spectroscopie par résonance magnétique
Stratégie invasive
Giannitis E, et al. Nat Rev Cardiol 2013;10:623–34.
Le cas de M. Roux
• Homme de 55 ans
• Douleur thoracique sourde du côté gauche pendant 30 minutes au repos à la maison
• Réapparition de la douleur thoracique dans la salle d’attente de l’urgence, < 20 minutes au repos
• Antécédents d’hypertension et
de diabète de type 2
• Pas de coronaropathie connue
• Fume depuis > 30 ans
• Ramipril, metformine
• Signes vitaux normaux, non contributifs à l’examen
• ECG à 12 dérivations : Normal
• Tn = 21 ng/L après 2 h
Qu’en pensez‐vous?
• Quelle est la priorité?
•
•
•
Traitement
Tests plus poussés
Observation, orientation en spécialité ou congé de l’hôpital
Comment allez‐vous prendre en charge M. Roux? A. Tests plus poussés : échocardiographie, épreuve d’effort graduelle, scintigraphie, tomodensitométrie
B. Orientation vers le service de consultation approprié aux fins d’admission
C. Traiter par le clopidogrel, administrer un anticoagulant et orienter pour l’admission
D. Traiter par le ticagrélor, administrer un anticoagulant et orienter pour l’admission
E. Effectuer un 3e dosage de Tn et donner le congé si la hausse du taux est < 30 % par rapport au 2e dosage
Lignes directrices de la SCC :
Recommandations pour le traitement du NSTEACS 1
Traitement précoce par un inhibiteur des récepteurs P2Y12 chez le
patient présentant un risque modéré à élevé de NSTEMI
Traitement par l’AAS à 81 mg par jour, durée indéfinie
ICP
PAC
Traitement médical
(pas de PAC ni d’ICP)
Ajout du ticagrélor
pendant 12 mois
Ajout du ticagrélor
pendant 12 mois
Ajout du ticagrélor
pendant 12 mois
Si l’emploi du ticagrélor est contre‐indiqué chez le patient
Ajout du clopidogrel pendant 12 mois (envisager 150 mg/jour pendant 6 jours si une ICP est effectuée)
NSTEACS : syndrome coronarien aigu sans sus‐décalage du segment ST
ICP : intervention coronarienne percutanée
PAC : pontage aortocoronarien
Risque modéré à élevé de NSTEACS ‐
présence d’au moins 2 des facteurs suivants :
‐ Variations du segment ST évoquant une ischémie sur l’ECG
‐ Biomarqueurs positifs
‐ 1 des facteurs suivants : ≥ 60 ans, antécédents d’IM ou de PAC, coronaropathie avec sténose > 50 % dans 2 vaisseaux, antécédents d’AVC ischémique, diabète, maladie artérielle périphérique ou dysfonctionnement rénal chronique.
Tanguay et al. Can J Cardiol 2013;29:1334‐45.
Antiplaquettaires par voie orale chez les patients à risque élevé
A.
B.
C.
D.
Méta‐analyse, n = 135 000
AAS, clopidogrel, ticlopidine, dipyridamole, sulfinpyrazone ou antagonistes des glycoprotéines IIb/IIIa par voie intraveineuse
Les antiplaquettaires par voie orale sont supérieurs pour prévenir les événements vasculaires p/r au groupe témoin (p < 0,0001) dans les 5 groupes
1. Antécédents d’IM
2. IM aigu
3. Antécédents d’AVC/AIT
4. AVC aigu
5. Autre risque élevé
Essais sur l’angine instable, n = 5031 – différence de 5 %, NPT = 20
NPT : nombre de patients à traiter
Antithrombotic Trialists' Collaboration. BMJ 2002;324:71
Comparaison entre le ticagrélor
et le clopidogrel
Paramètre principal : décès d’origine CV, IM ou AVC
Incidence cumulative, %
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
11,7
Clopidogrel
9,8
Ticagrélor
IM  16 % p = 0,005
Décès d’origine CV  21 % p = 0,001
RRI : 0,84 (IC à 95 % : 0,77‐0,92), p < 0,001
SCA, avec ou sans sus‐décalage du segment ST 0
et apparition des symptômes < 24 h
N = 18 624
Hémorragies majeures : n.s.
60
120
180
RRI = rapport des risques instantanés (hazard ratio)
240
300
360
JOURS
PLATO : Wallentin L, et al. NEJM; 2009;361: 1045‐57.
Le cas de M. Roux
• Homme de 55 ans
• Douleur thoracique sourde du côté gauche pendant 30 minutes au repos à la maison
• Réapparition de la douleur thoracique dans la salle d’attente de l’urgence, < 20 minutes au repos
• Antécédents d’hypertension et
de diabète de type 2
• Pas de coronaropathie connue
• Fume depuis > 30 ans
• Ramipril, metformine
• Signes vitaux normaux, non contributifs à l’examen
Qu’en pensez‐vous?
• Allez‐vous ajouter un anticoagulant? Lequel?
Anticoagulation : le fondaparinux est préférable à l’énoxaparine – Moins d’hémorragies
Jusqu’au jour 9
p < 0,001
NEJM. 2006; 354‐1464:76
Anticoagulation : le fondaparinux est préférable
à l’énoxaparine –– Plus efficace
p = 0,05
Jusqu’au jour 180
p < 0,05
NEJM. 2006; 354‐1464:76
Le cas de M. Roux
• Homme de 55 ans
• Douleur thoracique sourde du côté gauche pendant 30 minutes au repos à la maison
• Réapparition de la douleur thoracique dans la salle d’attente de l’urgence, < 20 minutes au repos
• Antécédents d’hypertension et
de diabète de type 2
• Pas de coronaropathie connue
• Fume depuis > 30 ans
• Ramipril, metformine
• Signes vitaux normaux, non contributifs à l’examen
•
•
•
•
AAS à 160 mg, à mastiquer
Ticagrélor à 180 mg, par voie orale
Fondaparinux à 2,5 mg, par voie s.‐c.
Orientation en cardiologie aux fins d’admission et de prise en charge subséquente
QUESTIONS?
• Insérez vos questions dans la boîte de texte sur www.imedicus.ca
• Textez vos questions au 514 400‐2504 • Tweet @imedicus_live
• Envoyez vos questions par courriel à [email protected]
IMPORTANT: Par courriel, veuillez insérer votre question dans la ligne objet uniquement.
Messages à retenir
• L’élévation du taux de troponine est un outil important dans le diagnostic du SCA et l’évaluation d’un SCA soupçonné
• Le dosage de la troponine haute sensibilité aidera à confirmer le SCA plus rapidement et plus efficacement
• Soyez confiant d’instaurer un traitement énergique précoce
Merci!
Le contenu de ce programme a été élaboré par le comité d’organisation suivant :
Dr. Anil Chopra, Dr. Jean Grégoire, Dr. Anil Gupta, Dr. Eddy Lang, et Dr. Robert Welsh
DIVULGATION DES SOUTIENS DE NATURE COMMERCIALE : CETTE ACTIVITÉ ÉDUCATIVE BÉNÉFICIE D’UNE SUBVENTION INDÉPENDANTE À L’ÉDUCATION OFFERTE PAR ASTRAZENECA CANADA ET BAYER CANADA.