Dossier de recevabilité - Université Blaise Pascal, Clermont

Service Formation Permanente
36 avenue Jean Jaurès – CS 20001
63407 CHAMALIERES CEDEX
Tél. : 04 73 31 87 54
Mail : [email protected]
Université Blaise Pascal
www.univ-bpclermont.fr
N° de dossier (réservé à l’administration) :
Dossier de recevabilité
Validation des Acquis Professionnels (VAP)
Formation que vous souhaitez intégrer :
Niveau :
L1
L2
DUT
Préciser :
L3
LP
DEUST
Préciser : Année ?
Année ?
M1
Diplôme d’ingénieur
Préciser : Année ?
Domaine :
Mention :
Spécialité :
Parcours :
Retrouvez les intitulés exacts de nos formations sur le site de l’Université :
http://www.univ-bpclermont.fr/formation/ws
Monsieur
Madame
Nom de naissance :
Nom marital :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
SFP-FO300
Date de révision : 01/09/2015
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Pays de résidence :
Téléphone domicile :
Courriel :
Téléphone portable :
M2
1 – SITUATION ACTUELLE
En activité
CDI
CDD
Contrat aidé
Fonctionnaire
Intérim
Travailleur indépendant, artisan…
Militaire
Dernier emploi occupé ou dernière fonction :
A la recherche d’un emploi
Vous avez déjà exercé une activité salariée
Etes-vous inscrit à Pôle Emploi ?
Depuis :
- 1 an
Oui
de 1 à 2 ans
Non
+ de 2 ans
Nature du dernier emploi occupé :
Vous êtes femme (homme) au foyer qui désire reprendre une activité professionnelle
Autre situation (congé parental, disponibilité, retraite…)
Merci de préciser :
2 - NIVEAU DE FORMATION

Dernière année d’études suivie
Quelle est la dernière année d’études que vous ayez suivie (même si vous n’avez pas obtenu le diplôme) ?
(Préciser l’intitulé de la formation)
Année :
Etablissement :

Diplôme obtenu le plus élevé
Quel est le diplôme le plus élevé que vous ayez validé ? (même s’il n’a pas de lien avec la demande de
VAP) :
Année d’obtention :
Etablissement :
3 - FORMATION CONTINUE
Listez les différentes formations professionnelles que vous avez suivies (formations courtes, stages, colloques,
séminaires…).
Année
Intitulé
Durée
Organisme ou entreprise
En lien
avec la
demande
de VAP
4 - ACTIVITES SALARIEES, NON SALARIEES, BENEVOLES OU PERSONNELLES
Indiquez dans ce tableau de façon synthétique les différentes activités exercées.
Statut dans l’emploi :
Emploi occupé
Nom et lieu de la
structure
Secteur
d’activité de la
structure
1-Salarié
2-Bénévole
3-Travailleur
indépendant, artisan,
profession libérale…
4-Autre (à préciser)
Temps de
travail :
1-temps plein
2-temps partiel
Période d’activité
(du …/…/…
au …/…/…)
Principales activités exercées
En lien
avec la
demande
de VAP
Statut dans l’emploi :
Emploi occupé
Nom et lieu de la
structure
Secteur
d’activité de la
structure
1-Salarié
2-Bénévole
3-Travailleur
indépendant, artisan,
profession libérale…
4-Autre (à préciser)
Temps de
travail :
1-temps plein
2-temps partiel
Période d’activité
(du …/…/…
au …/…/…)
Principales activités exercées
En lien
avec la
demande
de VAP
Statut dans l’emploi :
Emploi occupé
Nom et lieu de la
structure
Secteur
d’activité de la
structure
1-Salarié
2-Bénévole
3-Travailleur
indépendant, artisan,
profession libérale…
4-Autre (à préciser)
Temps de
travail :
1-temps plein
2-temps partiel
Période d’activité
(du …/…/…
au …/…/…)
Principales activités exercées
En lien
avec la
demande
de VAP
5 - SYNTHESE DE VOTRE PARCOURS
Vous êtes invité(e) à décrire ci-dessous votre parcours, en présentant les expériences favorables à la
construction de vos acquis personnels ou professionnels ainsi que vos acquis de formation ou d’études. A travers
cette synthèse, vous vous attacherez à démontrer en quoi votre parcours a contribué à développer « le
potentiel » qui vous permettra de suivre la formation visée.
Pièces à joindre au dossier de recevabilité
-
Votre CV détaillé
Ce dossier de recevabilité est à remplir sous format informatique et à retourner au service
formation permanente de l’Université Blaise Pascal à l’adresse mail suivante :
[email protected]
Ce document doit être complété dans son intégralité et être accompagné impérativement du CV. Ces
éléments garantissent la qualité de l’étude de votre demande.
Tout dossier incomplet ne sera pas étudié.
Calendrier
-
Ce dossier de recevabilité doit être déposé au plus tard le 30 avril pour une reprise d’études envisagée
en septembre/octobre de la même année civile.
-
Le dossier VAP (transmis uniquement si votre demande est jugée recevable) doit être déposé au plus
tard le 31 mai pour une reprise d’études prévue en septembre/octobre de la même année civile.