Course 5 Km 10 Km 20 Km T-shirt Homme Femme

Formulaire d’inscription
Course
5 Km
10 Km
20 Km
46$
10h30
51$/56$*
08h25
51$/56$*
08h00
12 ans +
14 ans +
14 ans +
Nom : ________________________________
Prénom : _____________________________
Adresse : _____________________________
Ville : ________________________________
*Changement tarifaire le 15 avril 2013
Province : ______ Code Postal : __________
Téléphone : (_____) ______-_____________
T-shirt
Courriel : _____________________________
Date de Naissance (jj/mm/aaaa) ____________
Âge au jour de la course : ______
Homme
Femme
Homme
Petit
Moyen
Grand
X-Grand
Femme
X-Petit
Petit
Moyen
Grand
Accompagner d’un chèque à l’ordre de : Club des Coureurs sur Route du Mont-Saint-Bruno
Poster à : Club des Coureurs sur Route du Mont-Saint-Bruno, C.P. 452 Saint-Bruno, J3V5W1
Le coût d’inscription inclut le tarif d’admission au parc pour le coureur, le dossard, le t-shirt souvenir, une médaille de participation et
une collation après la course. Aucun remboursement ni changement d’épreuve. Pas de de poussettes dans les compétitions. Les
animaux ne sont pas admis sur le site du Parc National. SVP prenez soin des lieux!
Renonciation/Waiver :
En connaissance de cause et à mes risques, je m'inscris à l'épreuve choisie ci-haut, dans le cadre de "La Grande Virée des Sentiers du
Mont Saint-Bruno" organisée par le Club des Coureurs sur Route du Mont Saint-Bruno. Par la présente, je dégage les organisateurs, les
bénévoles et les partenaires de l’événement de toute responsabilité à mon égard. Je déclare avoir les capacités physiques pour
accomplir l'épreuve choisie. J'autorise tout personnel médical à intervenir selon ses compétences si nécessaire.
I have full knowledge of and assume the risks of my registration to the event selected above, held by the "La Grande Virée des Sentiers
du Mont Saint-Bruno" and organized by the Club des Coureurs Sur Route du Mont Saint-Bruno. I hereby release the organizers,
volunteers and sponsors of the event from all responsibility for my participation in the competition. I declare that I am physically fit to
complete this competition. I authorize any medical personnel to intervene on my behalf according to his or her competence if deemed
necessary.
Signature du coureur : _______________________________________ Date: __________________