Bulletin Engagement 15 F CUP Pareloup 2016

BULLETIN D’ENGAGEMENT
KAWASAKI 15 F CUP
LIEU – VILLE : LAC DE PARELOUP
DATES : 3 & 4 SEPTEMBRE 2016
PILOTE : *Nom ...............................................................
*Date Naiss. .…/…../19….
*C.P .............................
*Prénom ...............................................
*N° DE COURSE
*Adresse ..........................................................................................
*VILLE/PAYS ...........................................................................................
*Portable : .........................................................
*Nationalité ..........................................................
*Personne à contacter en cas d’urgence : ....... ..............................................………………………………………….
*Les infos seront envoyées par courriel ...................................................................... …….@ .................................................
*PERMIS : Mer |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Délivré le ...…/……/……
LICENCE FFM 2016 : 2016/………… □ Nationale 1
□ Nationale 2
*ASSISTANT(S) : N°1 : Nom ……………………………….
N°2 : Nom ……………………………….
□ Régionale
□ 72h (que je souscrirais sur place)
Prénom ………………………………
Prénom ………………………………
*VNM : KAWASAKI STX 15 F - ANNÉE ……..……
N° de Série |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N° Immatriculation |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Contrôle obligatoire lors des vérifications administratives : le pilote doit présenter l’ORIGINAL DE LA CARTE DE CIRCULATION DE SON VNM.
Si le piloten’est pas propriétaire du VNM (prêt, location), il doit présenter en plus une ATTESTATION NOMINATIVE de prêt signée du propriétaire du VNM.
STRUCTURE :
Véhicule :
□ Voiture
□ Remorque Jet
□ Remorque Van
□ Fourgon
□ Camping Car
□ Camion
□ Tente(s)
Superficie totale de la structure : ……………………..m2
Nom(s) du ou des pilote(s) partageant(s) la structure :…………………………….…………………………………………………….......................
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JE M’ENGAGE EN KAWASAKI 15 F CUP :
DROIT ENGAGEMENT : 110,00 € par pré inscription (avant le 28 août 2016)
DROIT ENGAGEMENT : 165,00 € inscription sur place
DOSSARD OFFERT PAR KAWASAKI ET ACTION JET
Nom à imprimer sur le dossard : ………………………………………………………
* Champs renseignés obligatoirement pour bénéficier du tarif pré-inscription
Je renvoie par FAX au 09 82 63 59 35 ou par Email à l’adresse [email protected] le bulletin d’engagement complété et signé
avant le dimanche 28 août 2016 à minuit. (Règlement sur place)
TIMING ESTIMATIF
VENDREDI 2 SEPTEMBRE 2016
10h00 Ouverture du paddock
14h00 – 20h00 Inscriptions et contrôles techniques
SAMEDI 3 SEPTEMBRE 2016
08h30 – 08h45 Briefing
11h00 – 12h00 Essais Coupe KAWASAKI 15 F et rattrapge Manche Cap d’Agde
ère
18h00 – 18h30 1 manche Coupe KAWASAKI 15 F
DIMANCHE 4 SEPTEMBRE 2016
ème
12h15 – 12h45 2
manche Coupe KAWASAKI 15 F
ème
17h15 – 17h45 3
manche Coupe KAWASAKI 15 F
18h30 Remise des prix
ENGAGEMENT PILOTE : « Je m’engage à respecter le règlement des compétitions VNM » : règles techniques, règles de comportement en
compétition, règles de classements de la FFM. Je déclare que l’ensemble des renseignements qui figurent sur ce bulletin est exact. Dans le
cas de force majeure, indépendant de la volonté de l’organisateur entraînant l’annulation de l’épreuve aucune indemnité ne me sera due.
Fait à
PILOTE (lu et approuvé + signature)
PARENTS (signature pour les mineurs)
Le :
DEMANDE D’INFORMATION : [email protected]