29/02/2015 GABEN Marion L2 CR : Payrastre Clémentine AIH D

AIH – Épidémiologie et transmission des maladies infectieuses
29/02/2015
GABEN Marion L2
CR : Payrastre Clémentine
AIH
D. Raoult
16 pages
Épidémiologie et transmission des maladies infectieuses
Plan
A. Rapport Homme -Microbe
I. L'Homme est un écosystème complexe
II. Prix Nobels en médecine de 1901 à 2011
III. Impact des maladies infectieuses sur la mortalité
B. Infections au XXIème siècle
I. Définitions
II. Le éléments de terrain
III.OU ?
IV. QUOI ?
C. Cas cliniques en maladies infectieuses
I. Cadre nosologique
II. Infection et syndrome
III. Elements biologiques non spécifiques
IV. Diagnostic spécifique en maladies infectieuses
A. Rapports Homme – Microbe
I. L'Homme est un écosystème complexe
L'homme est un écosystème complexe, peuplé de nombreux organismes. Le nombre d'organismes que l'on
contient varie au cours de la journée. Dans le corps il y a beaucoup de microbes, ainsi que dans chaque
cellules. Il y a 10 fois plus de bactéries que de cellules humaines, autant de cellules archea, 1000 fois plus de
virus.
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Les gènes dans nos cellules ne sont pas tous humains, il y a des gènes dont l'origine peut être retracée de façon
différente des gènes eucaryotes. Par exemple les mitochondries sont des cellules d'origine bactérienne, elles
apportent environ une centaine de gènes. Environ un millier de gènes sont d'origine subvirale, on retrouve
aussi des gènes d'archea et des gènes de bactéries. Certains de ces gènes sont devenus indispensables au
développement des humains.
C'est un phénomène qui continue de se produire. Actuellement dans un certain nombre de cas de maladie
virales, des gènes viraux peuvent s'intégrer dans nos cellules germinales et se transmettre aux enfants.
Rapport Homme Microbe
Ils sont de plusieurs natures :
➢ Commensaux : «ils mangent a la même table » : Il y a des infections du seins : les mastites. Des études
menées sur les mastites développées par les vaches. Lorsqu'il y a présence de la bactérie lactobacillus,
les vaches ne font pas de mastites. La lactobacillus a été donnée à des femmes après leur
accouchement, ainsi elles n'ont pas développé de mastites.
➢ Synergique :
–
–
➢
–
–
–
–
Digestion : les microbes peuvent faciliter ou empêcher la digestion de certaines substances, des
fois ce phénomène peut empêcher la nutrition → malnutrition. Le traitement se fait par
antibiotiques. Mais l'effet est conservé, si on donne des antibiotiques aux nourrissons, leurs
chances d'être obèses sont augmentées. CR : exemple : les animaux de ferme ont pendant
longtemps reçu des antibiotiques pour les faire grossir (cela est maintenant interdit en Europe)
Modulation infection : élément majeur qui explique probablement une partie de la susceptibilité
aux infections. Nous ne sommes pas sensibles aux mêmes infections en fonction des défenseurs
de nos muqueuses. Le rôle des microbes dans la prévention de la thérapeutique des cancers,
car l'information immunitaire la plus importante que l'on ait vient de nos muqueuses. Les
microbes qui sont sur les muqueuses donnent une information immunitaire, une stimulation
immunitaire qui n'est pas négligeable. Or on considère que le cancer est une maladie
immunitaire : on fabrique tous des cellules cancéreuses mais normalement le système
immunitaire fait le ménage quand il ne fonctionne plus, les tumeurs commencent à grossir. Dans
les éléments de contrôle la stimulation va venir jouer un rôle. CR : par exemple, certains
cancers sont stimulés par des virus.
Parasites (dangereux)
invasion
intoxication (tétanos, botulisme, staphylocoque)
inflammation
transformation (cancer)
Le microbiote joue un rôle de défense immunitaire, dans le métabolisme (diabète, protecteur du diabète),
genèse du cancer et protection contre la cancer : stimulation des l'immunité par les bactéries → destruction des
cellules cancéreuses
Le nombre de microbes capables de s'implanter est très réduit certainement à cause des microbes qui nous ont
colonisé depuis des milliers d'années.
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II. Prix Nobels en médecine de 1901 à 2011
Année
Lauréat(s)
Nationalité
Travaux récompensés
1901
Emil Adolf von Behring
Allemagne
Diphtérie
1902
Sir Ronald Ross
Royaume Uni
Découverte du microbe du
paludisme
1905
Robert Koch
Allemagne
Tuberculose
1907
Cahrles Louis Alphonse Laveran
France
Paludisme
1908
Ilya Ilitch Metchnikov
Paul Ehrlich
Russie
Immunité des maladies
infectieuses
1919
Jules Bordet
Belgique
Immunité des maladies
infectieuses
1928
Charles Jules
Henri Nicolle
France
Typhus (une rickettsiose)
1939
Gerhard Domagk Reich
Allemagne
Antibiotiques
1945
Alexander Fleming
Ernst Boris Chain
Howard Walter Florey
Royaume Uni
Royaume Uni
Australie
Antibiotiques
1948
Paul Hermann Müller
Suisse
DDT
1951
Max Theiler
Union d'Afrique du sud
Vaccin fièvre Jaune
1952
Selman Waksman
Etats Unis
Antibiotiques
1954
John Enders
Thomas Weller
Frederick Robbins
Etats Unis
Vaccin poliomyélite
1960
Sir Frank Macfarlane Burnet
Australie
Découverte de la tolérance
immunologique acquise
(fièvre Q, une rickettsiose)
1965
Jacques Lucien Monod
François Jacob
André Lwoff
France
Identification du code
génétique
1966
Peyton Rous
Etats Unis
Virus cancérigènes
1969
Max Delbrück
Alfred D. Hershey
Salvador Luria
Allemagne de l'Ouest/ Etats Unis
Virus
1975
David Baltimore
Renato Dulbecco
Howard Martin Ternin
Etats Unis
Italie/Etats Unis
Etats Unis
Virus cancérigènes
1976
Baruch S. Blumberg
Daniel Carleton Gajdusek
Etats Unis
Etats Unis
Dissémination des maladies
infectieuses
1983
Barbara McClintock
Etats Unis
Transposons
1989
J. Michael Bishop
Harold Varmus
Etats Unis
Etats Unis
Rétrovirus cancérigènes
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1997
Stanley Prusiner
Etats Unis
Prions
2002
Sidney Brenner
John E. Sulston et Robert Horvitz
Afrique du sud
Découvertes concernant la
régulation génétique du
développement d'un
organisme et la
programmation de la mort
cellulaire (la plupart des
bactéries intracellulaires
sécrètent quelque chose qui
empêche la cellule de se
suicider, pour continuer de
l'exploiter le plus longtemps
possible)
2005
Barry J. Marshall
J. Robin Warren
Australie
Découverte de Helicobacter
pylori et de son rôle dans les
gastrites et les ulcères de
l'estomac (cause des cancers
de l'estomac)
2006
Andrew Z. Fire
Craig C. Mello
Etats Unis
ARN interférents
2008
Harald zur Hausen
Allemagne
Françoise Barré-Sinoussi
Luc Montagnier
France
France
Papillomavirus humains
responsables de cancers du col
de l'utérus
SIDA
Jules Hoffmann
Bruce Beutler
France
Etats Unis
Pour leurs travaux sur le
système immunitaire inné
Ralph Steinman
Canada
Pour ses travaux sur le
système immunitaire adaptatif
2011
Koch : « On trouve le microbe seulement chez les malades. On le trouve chez les malades mais que les
malades ». Il dit cela pour la tuberculose : on trouve le germe de la tuberculose chez les personnes malades
mais jamais chez les sujets sains. On isole le microbe en culture, si on l'injecte à un homme ou un animal on
reproduit la même chose.
Puis on intègre la notion de microbiote :
→ Le critère de base : un pathogène = maladie
Les critères actuels sont : un pathogène + un microbiote : pas de maladie
un pathogène + un autre microbiote : maladie
Il ne suffit pas d'avoir un microbe pour avoir une maladie. Beaucoup de gens ne sont pas malades mais portent
le microbe. CR : on parle de synergie entre pathogènes ou avec des microbes protecteurs. D'autres éléments
entrent aussi en compte comme la susceptibilité génétique etc.
Ehrlich : il a décrit la phagocytose et il a découvert le rôle du yaourt dans la longévité de vie des paysans
bulgares. Il a proposé l'utilisation du ferment des yaourts contre les diarrhées → microbes avec effets
protecteurs contre les diarrhées. C'est le premier a proposer des anti-infectieux.
Bordet : Découverte du germe et du vaccin de la coqueluche.
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Nicolle : découvre le rôle des poux dans la transmission des maladies
Gajdusek : étudie les infections transmises par le cannibalisme
Helicobacter pylori joue une rôle essentiel dans l'apparition des ulcères et cancers de l'estomac, mais a un rôle
protecteur contre le cancer de l’œsophage : lorsqu'il envahi l'estomac, il entraîne une baisse du pH. Or une
partie non négligeable du cancer de l’œsophage est due aux reflux acides. En neutralisant l'acidité, on diminue
la quantité de cancers de l’œsophage.
III. Impact des maladies infectieuses sur la mortalité
Les maladies infectieuses jouent un rôle important dans la
mortalité. On ne peut pas prédire leur avenir.
La pneumonie : ce n'est plus la première cause de mortalité
pour deux raisons : diminution significative dans les pays
riches (vaccination des enfants contre la méningite, a
empêché la circulation des virus à pneumocoque et à fait
disparaître la pneumopathie des sujets âgés) et dans les pays
pauvres ( en Inde et en Chine, les antibiotiques sont
facilement accessibles et à faible coût).
Le SIDA : diminution due aux médicaments qui sont vendus
et utilisables dans les pays les plus pauvres à prix plus bas.
Le nombre de contaminations reste élevé. La diminution est
due au traitement efficace qui diminue presque entièrement la
contagiosité. CR : Ce mécanisme explique la mise en place
d'un traitement préventif notamment chez les homosexuels
masculins (population à haut risque).
Maladies cardiaques : l'infarctus du myocarde est lié aux infections saisonnières. Plus il y a d'infections
saisonnières et plus on y est sensible plus on a de chance de faire un infarctus du myocarde dans le mois qui
suit.
Le paludisme diminue de manière très significative grâce aux nouveaux médicaments et grâce à la
généralisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide.
CR : parmi les causes de mortalité importante, on peut citer la maladie d’Alzheimer, dont l'incidence a
diminué de 44% en 30 ans et les accidents de la route qui ont diminué de 2/3 depuis la mise en place de radars
automatiques.
B. Infections au XXIème siècle
Les infections dans le monde font 17 millions de morts (moins de 30% de morts)
Les 3 grands tueurs : HIV, Tuberculose, Paludisme
➢
➢
➢
➢
Infections respiratoires
Infections digestives
Infections prévenues par vaccinations
Infections nosocomiales : problème majeur dans les pays développés. Première cause de mortalité par
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maladies infectieuses avec les infections respiratoires.
➢ Infections émergentes (SIDA, Hépatite C (maladie émergente et nosocomiale))
➢ Cancers
I. Définitions
C'est une rencontre entre un terrain : QUI ? Dans ce terrain il y a la génétique, le sexe, l'age, le contexte
d'immunodépression, le microbiote, les coinfections, les toxiques qui modifient notre exposition et notre
sensibilité aux infections ; et un microbe : QUOI ?
Il faut regarder l'environnement, l'écosystème : la saison (les maladies sont saisonnières), l'humidité, le froid et
comme ce sont des maladies infectieuses, on se demande comment le malade l'a attrapé, il faut demander si il a
fait quelque chose d'inhabituel dans la semaine ou le mois précédent, car souvent une maladie infectieuse est le
résultat d'une rencontre avec un nouvel écosystème.
Ensuite on s'intéresse à la voie (où ça s'est passé) et à la taille de l'inoculum
→ OU ?
II. Les éléments de terrain (QUI?)
Age :
–
–
–
–
–
Nouveau né : la protection maternelle dure environ 3 mois mais il y a un risque de contamination dès la
filière génitale, c'est pour cela qu'on recherche systématiquement les pathogènes dangereux pour les
enfants au moment de l'accouchement
Nourrissons les plus sujets aux maladies infectieuses aiguës. Ils sont surexposés lorsqu'ils vivent en
collectivité. Ils sont alors dangereux pour eux, pour leur famille : ce sont des vecteurs considérables.
Enfant jeune
Adulte
Sujets âgés : vie sociale particulière : collectivité importante dans les maisons de retraite par exemple.
Sexe :
La plupart des maladies infectieuses ont un sexe ratio différent de 1. Les hommes et les femmes ne sont pas
égaux face aux maladies.
Pourquoi ?
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Les facteurs anatomiques : cancer prostate, cancer sein, infections urinaires plus fréquentes chez les
femmes, les infections génitales périphériques sont plus souvent diagnostiquées chez les hommes,
celles qui sont profondes sont plus fréquentes chez les femmes...
– Les facteurs hormonaux : les stéroïdes ont un rôle dans l'immunité, la progestérone et les œstrogènes
jouent un rôle dans la protection et l'expression des maladies infectieuses CR exemple : on remarque
de deux fois plus d'hommes que de femmes contractent la fièvre jaune, mais si l'on castre les ovaires de
souris que l'on infecte ensuite, le sexe ratio sera de 1.
– Les facteurs culturels : écosystèmes différents, risques différents.
–
Chez les femmes les risques sont de natures différentes et d'expressions différentes quand elles vont être en
période pré pubère, dans l'âge fertile, chez les femmes enceintes (l'expression de la maladie est encore moins
forte), puis l'atténuation par les hormones va disparaître après la ménopause.
Immunodépression :
– HIV + à T4 normaux
– SIDA
– Cirrhose
– Diabète
– Splénectomie
– Granulopénie
– Cancer
– Lymphome
– Chimiothérapie
– Traitements anti rejet
– Traitements anti TNF et autres Mab
– Corticothérapie
Matériel et greffe :
– Greffe d'organe
– Prothèse vasculaire
– Prothèse cardiaque
– Prothèse osthéoarticulaire
– Autres
Intoxication :
Tabac, alcool, drogue intraveineuse, sucre...
Les maladies infectieuses et l’hôpital
Les patients sont plus vulnérables que la population générale. L'hôpital est un écosystème particulier
Les traumatismes : à chaque fois qu'on pique (cathéter...), on fait une rupture dans le système naturel de
reconnaissance.
La source de l'infection peut être:
– les patients entre eux
– le soin : eau (legionella, pseudomonas),
– mains (entérobacteria, staphylococcus)
Bactéries multirésistantes :
– les mains doivent être passées à l'alcool avant de toucher les patients
– sur les habits
– durée d'hospitalisation
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–
contrôles d''antibiotiques
Il y a 12 000 morts par an en France par bactériémie.
► AP-HM : 100 décès par bactériémies par an
1033 bactériémies
–
–
–
–
–
E. coli (20%)
S. aureus (16%) → cathéter
S. epidermidis (9%)
Klesbiella pneumoniae (8%)
Enterococcus (7.5%)
120 000 admissions (1% ont une bactériémie dont 10% meurent)
Transmission par les nouvelles technologies
A chaque fois qu'on introduit une nouvelle technologie on change l'écosystème, et à chaque fois qu'on change
l'écosystème des risques disparaissent et d'autres apparaissent :
–
–
–
–
–
–
–
Aérosol, air conditionné : maladie du légionnaire
Seringues : inoculation, infection des drogués
Bronchoscopie
Transfusion (VMC, VIH, Hépatites B, C, E)
Chirurgie : infections nosocomiales
Transplantations
Xénogreffes
Microbiote : population muqueuse, rôle
antibiotiques qui modifient le microbiote
Coinfection : virus et bactéries, virus
entre eux (la plupart des morts par
infections respiratoires sont morts
d'affection bactériennes)
III. OU ?
–
–
–
–
–
La saison : influenza ; modification du contact avec les arthropodes, moustiques ; rôle du soleil.
Les infections respiratoires virales sont pus fréquentes en hiver (vrai pour les pays tempérés).
Froid/Chaud
La géographie : voyages : rencontre avec nouvel écosystème, nouveaux microbes, tropiques
Les coutumes : aliments crus : multiplication des microbes (CR : ex : la turista)
Le niveau de socialisation : baisers, toucher, collectivités
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Les éléments d'exposition :
– Contacts :
Sexuels
Sujets malades (médecin sentinelle : médecins surexposés aux risque d'affections car ils sont en contact avec
les malades. Contamination respiratoire ou par le sang +++)
Voyages
Piqûres d'arthropodes
Hospitalisation
Animaux : familiers, ferme. Épizooties (épidémies chez les animaux) qui donnent des zoonoses (infections
humaines dont la source est l'animal).
– Métier :
Contact avec les animaux (vétérinaires, zoonoses)
Collectivités (maladies contagieuses)
Activité de soins (maladies contagieuses)
– Événement anormal :
Alimentation (cru, gibier) : risque d'hépatite E en mangeant du figatelli et saucisses de Toulouse car presque
tous les foies de porcs portent l'hépatite E. Autre source : les chasseurs qui touchent les sangliers morts dont le
sang est vecteur d'hépatite E.
Baignade eau douce. Il n'y a pratiquement aucun risque dans l'eau de mer car les bactéries humaines ne se
cultivent pas dans l'eau salée. Le traitement des eaux usées est essentiel pour l'eau douce car les bactéries s'y
développent.
Soins dentaires
–
Environnement : animaux
– Nourriture : la conservation
La chaleur (préserve, cuit) : tue la plupart des bactéries
Le froid : la chaîne du froid, congélation
Hyper-osmolarité (sel, jambons)
– La nourriture :
Contamination animale : pas cuit : trichinose, cuit : Creutzfeldt-Jakob
Œufs et poulets : salmonella, campylobacter
Hamburger : E. coli car dans les fast food il y a mutualisation de la viande
Porc : Listeria, hépatite E, trichinose (bactérie des réfrigérateurs)
Fruits et légumes : salmonella, hépatite A (fraises), cyclospora cayetanensis (framboises) → cas de maladies
tropicales en France
Poissons crus : anisikiases
IV. Agents infectieux (QUOI)
–
–
–
–
–
Virus
Bactéries
Archae
Eucaryotes : Microsporidies, protistes, champignons, helminthes, arthropodes
Prions
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C. Cas cliniques en maladies infectieuses
I. Cadre nosologique
Permet de définir le cadre syndromique. Puis on cherche les étiologies de ce qu'on trouve dans ce cadre.
II. Infection et syndrome :
Expression qui détermine les symptômes
Quel est l'organe atteint ? A partir du moment où on a définit un syndrome, on regarde en fonction de l'organe
atteint, cela va nous indiquer :
– La voie d'entrée
– Spécificité du microbe : chez le nouveau né, s'il y a une méningite, la plupart du temps elle est due a E.
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coli. Si le NN a un abcès cérébral il est du a proteus
– Spécificité de l’hôte : les personnes avec HLA B27 ont plus tendance à faire de l'arthrite ; Déficit
génétique associé à la méningocéphalite herpétique
Manifestations générales : elles dépendent au moins de 3 choses :
– Taille de l'inoculum
– Microbe (+/- agressif) l’évolutivité des épidémies n'est pas comprise
– Hôte
Cela donne un spectre de gravité avec plusieurs stades : asymptomatique – clinique – sévère – mortel
Souvent on reconnaît une maladie émergente car elle tue. On surestime toujours la mortalité d'une maladie
alors qu'il y a une quantité de cas asymptomatiques qu'on ne voit pas car on ne les compte pas au départ.
On peut définir le spectre concret d'une maladie qu'après quelques années d'études.
Exemple des méningites :
Chaque situation clinique correspond à un microbe
Exemples
Nouveau né
- E. coli
- Streptocoque B
- Listeria
Nourrisson
- Méningocoque
- Hemophilus B (vaccin)
- Pneumocoque (vaccin)
Jeunes et adultes
- Méningocoque (B-C : vaccin)
- Herpès virus (MST)
- Entérovirus (épidermique)
- HIV
Sujets âgés
- Pneumocoque
Femmes enceintes
- Cryptocoque
- Listéria
Nosocomiale
- Staphylocoque
- Propionibacterium
- Enterobact
Commun au cabinet – premières causes :
– Angine
– Sinusite
– Otite
– Infections respiratoires
– Infections cutanées
– Infections urinaires
– MST
Commun aux urgences :
– Bronchites
– Pneumonies
– Infections urinaires
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–
–
–
–
–
–
–
Eruptions fébriles
Méningites – encéphalites
Fièvre de retour de voyage
Diarrhées fébriles
VIH fébriles
Infections ORL
Ectoparasitose (gale/poux)
Hospitalisation AP-HM (2300 / an)
Infections respiratoires :
Infections urinaires :
Infections cutanées :
Parasitoses :
Fièvre ? :
Os :
MST homme :
Septicémie :
Viroses :
MST femme :
HIV :
33%
15%
10%
10%
3%
3%
3%
3%
2%
1%
1%
Retour tropique
– Fièvre
– Paludisme
– Rickettsioses
– Arboviroses
– Diarrhée
– Ambiase
– Turista
– Shigella
– Salmonella
Infections nosocomiales les plus communes dans le monde
– Staphylocoque
– clostridium difficile
– norovirus (plus contagieuse des maladies que l'on connaît actuellement. Cause de diarrhée la plus
banale de toutes mais peut tuer)
Maladies graves
➢ Choc sceptique
➢ méningite
➢ Endocardite
➢ Septicémie
➢ Péritonite
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(Le prof n'a pas mentionné les 4 dernières diapos)
III. Elements biologiques non spécifiques
➢ FNS
➢ GB
– Hyperleucocytose
– Leuconeutropénie
– Lymphopénie
– Hyperéosinophilie
– Syndrome mononucléosique
➢ Plaquettes
– Thrombopénie
– Thrombopénie sévère
– Thrombocytose
➢ Bilan hépatique
– Transaminases modérément augmentées (x2 à 10)
– Transaminases très augmentées > x10
IV. Diagnostics spécifiques en maladies infectieuses
Direct : Détection des microorganismes
Méthodes :
– Morphologie (microscope, coloration)
– Culture (banale, spéciale, sur cellule)
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– Antigène (immunodétection)
– Acides nucléiques (PCR)
Prélèvements :
– Sang
– Autres en fonction du tableau clinique (LCR, Biopsie)
Indirect : Sérologie : détection des anticorps
Méthodes :
– Immunofluorescence
– ELISA
– +/- Western blot
Prélèvements
– 2 sérums à 10 jours d'intervalle
Résultats :
– Positif si séroconversion entre les 2 sérums (négatif à positif)
– Augmentation des anticorps entre les 2 sérums
– Présence d'IMG
Liste des codes analyses du point of care
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CONCLUSION :
« Primum non nocere » N’infectez pas vos malades
–
–
–
Vaccinez-vous contre les maladies contagieuses
Passez-vous les mains à l’alcool avant de toucher un patient hospitalisé
Ne posez pas de cathéter inutile
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