6 TARGA LORRAINE - Engagement
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6ème TARGA LORRAINE - Engagement Catégorie choisie : Navigation o Tourisme o à retourner avant le 15 mars 2010 CONDUCTEUR NAVIGATEUR TARIF (sur la base d'un équipage de 2 personnes) Nom Nom Engagement hors hébergement Prénom Prénom sont compris dans l'engagement : Né le Né le les frais d'inscription, les fournitures Adresse Adresse (plaques de rallye, n° de portières, 300,00 € road-book, souvenirs, etc…) Code Postal Code Postal 2 repas samedi midi avec boissons Ville Ville 2 repas samedi soir avec boissons Pays Pays 2 repas dimanche midi Tél. domicile Tél. domicile les collations d'accueil et pauses Tél. portable Tél. portable Arrivée le vendredi soir Email Email buffet froid, apéritif et boissons incluses Club Club VOITURE 23,00 € X ___ personnes = Repas supplémentaires Marque : Cylindrée : Modèle : Date 1ère mise en circulation : (pour les accompagnants) samedi midi 18,00 € X ___ personnes = samedi soir 35,00 € X ___ personnes = Immatriculation : Compagnie d'Assurance : avec boissons N° de police : dimanche midi 28,00 € X ___ personnes = Nous soussignés, déclarons avoir pris connaissance et adhérer sans réserve et dans son intégralité au règlement de la 6ème TARGA LORRAINE, que nous avons consulté sur le site www.lorraine-auto-legende.net. TOTAL Nous certifions que les renseignements figurant sur cette fiche sont exacts. Nous déclarons renoncer à tout recours contre l'organisateur, les autres participants, pour tout dommage quel qu'il soit. Déclarons nous engager à respecter Chèque (encaissé le 30 mars 2010) scrupuleusement le code de la route, les organisateurs, les autres participants, les riverains et adhérer à l'esprit de convivialité qui anime cette manifestation. à l'ordre de Lorraine Auto Légende 19 rue des Violettes - 54410 Laneuveville devant Nancy Fait à …………………………………………………............ Date …………………………………………………………… Signature du conducteur (conductrice) Signature du navigateur (navigatrice) € Virement bancaire Compte Crédit Mutuel de Nancy 10278 04002 00020207601 44 CCM NANCY JOFFRE IBAN FR76 1027 8040 0200 0202 0760 144 CMCIFR2A