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Fiche d'Inscription 2016-2017
Club de LILLE UNIVERSITE CLUB Echiquier du Nord
http://lucedn.fr
Nom
Prénom
Sexe
Adresse
Code Postal et Ville
Date et lieu de naissance
Nationalité
Téléphone
Téléphone portable
E-mail
Tarifs d'affiliation à la FFE et au club de Lille Université Club EDN
Date de naissance
Seniors Licence A
né en 1996 ou avant
Juniors Licence A
1997-1998
Cadets Licence A
1999-2000
Minimes Licence A
2001-2002
Benjamins Licence A
2003-2004
Pupilles Licence A
2005-2006
Poussins Licence A
2007-2008
Petits Poussins Licence A
né à partir de 2009
Seniors Licence B
né en 1996 ou avant
Jeunes Licence B
1997 - 2009
Etudiants
Familles-réduction pour la 2ème cotisation et suivante
Déjà inscrit au LUC dans une autre section
Cadre réservé au trésorier :
Président : 4 allée du Château, Appt B14, 59110 La Madeleine
Trésorier : 2/16 rue de Cannes, 59000 Lille
Adresse du club : 40 rue de Londres 59000 LILLE
120 €
90 €
90 €
80 €
80 €
80 €
80 €
80 €
100 €
100 €
-20%
-20%
-20%
Payé la somme de
Le
Jean-Michel LEBRET
Sophie CHACHIACHVILI
Téléphone : 03 20 53 69 62
06 81 31 90 88
06 50 18 31 25
Pour les adhérents de moins de 18 ans, l'autorisation parentale suivante doit être remplie et signée ……………...……………..
Je sousigné, …………………………………………………………………………………………………………………………………..
parent de l'enfant ……………………………………………………………………………………………………………………………..
autorise ce dernier à pratiquer les échecs au sein du club de Lille Université Club Echiquier Du Nord, et autorise mon enfant à
être véhiculé par les joueurs majeurs (et titulaires du permis de conduire) du club pour les compétitions se jouant à l'extérieur.
Date et Signature :