APR2012-Bulletin inscription-RTH Tutelle curatelle

ACTIONS PRIORITAIRES REGIONALES 2012 / BULLETIN D’INSCRIPTION
( Document faisant également office de Demande d’Accord Préalable)
RTH : Tutelle/Curatelle : comment ça marche ?.
N°Adhérent :
__ ____ U____ / _
Projet n°:
Module n° :
Action n :
Cadre réservé à Unifaf
NOM Etablissement : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse des correspondances : ………………………………………………………………………………………………………….
C.P : …………….. . VILLE :…………………………………. Tél. ………………………………. FAX …………………………….
Responsable chargé du dossier :
Mr
Mme ……………………………………... Fonction : …………………………………….
E-mail : ……………………………………………………………. Tél. ……………………………….
Organisme formateur : INSTITUT SOCIAL DE LILLE
Durée : 18 H
Numéro de groupe choisi :
………….
Nom et prénom du stagiaire : Mr Mme ……………………………………………………………………………….
E-mail (réception de la convocation) : …………………………………………………….
N° de Sécu : ___ _____ _____ _____ __________ XXX (ne remplir que les dix premiers chiffres)
Etablissement du stagiaire (si différent) : ………………………………………………………………………………
Emploi (en toutes lettres) : ………………………………………………………………………………………………..
Type de contrat : CDI  CDD 
BUDGET PREVISIONNEL
1.
2.
3.
Salaires et charges directs
Frais de transport
Frais hébergement (repas)
4.
TOTAL DES FRAIS
Date : ……………………
cachet de l’employeur :
Signature de l’employeur :
 J’atteste avoir consulté les Instances Représentatives du Personnel sur cette action de formation
 J’atteste que l’établissement ne dispose pas d’Instances Représentatives du Personnel
ATTENTION : Vous devez impérativement retourner ce document dûment complété afin de procéder à l’inscription de votre salarié,
même si votre budget prévisionnel est nul.
Nous vous remercions de bien vouloir nous retourner ce bulletin d’inscription original par courrier uniquement à
UNIFAF Nord Pas de Calais- Pôle Ingénierie de Formation –
Madame Marie-Anne NOCREKUL
22, rue du quai- 59 043 LILLE Cédex
NOTE D’OPPORTUNITE :
En quoi la formation est elle pertinente pour votre établissement et le salarié concerné ?
Quels sont les objectifs à atteindre au niveau de l’activité professionnelle du salarié ?
Quels sont les connaissances, compétences recherchées ?
Quelles suites comptez vous donner à l’APR ?
Signature de l’employeur :
Signature du salarié :
Adresse mail du stagiaire (obligatoire) :
prioritairement adresse professionnelle, à défaut
adresse personnelle autorisée*
*Adresse mail personnelle utilisée uniquement pour les convocations et le questionnaire de fin de
formation, en aucun cas cette adresse mail ne sera utilisée à des fins commerciales.