docau CRCP Unité d`Héricourt
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Plainte Transcription
au CRCP Unité d`Héricourt
Demande d’admission Service de réadaptation cardio-respiratoire Médecin ou Service demandeur hospitalisation de jour Centre de Réadaptation Cardiologique et Pneumologique de Franche-Comté « Unité d’Héricourt » - Héricourt (70) Tel. : ................................................ Fax.: ................................................ Sexe : F Médecin (ayant renseigné la demande) : ....................................................................................... H Nom : ............................................................................................ Prénom : .................................................................................... Nom de jeune fille : ........................................................................... Tél. :................................................................................................ Adresse : ................................................................................... .......................................................................................................... Date de naissance : .................../.................../.................... Prise en charge souhaitée : affection cardio-vasculaire Traitement actuel : Pathologie principale actuelle : Informations médicales affection pulmonaire Complications éventuelles : EFR (la réponse à tous ces critères est nécessaire pour la prise en compte de la demande) VEMS = Antécédents : % Th CV = % Th Ces valeurs sont-elles optimales pour ce patient ? oui non Pa O² (mmHg) = Pa CO² (mmHg) = Objectif du stage : ............................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................ Dans l’année précédant l’admission : Statut infectieux connu : oui non BMR : oui non Le patient exerce-t-il une activité professionnelle ? oui non Peut-il l’interrompre pendant un mois ? oui - Voyage dans un pays étranger : oui non si oui, précisez la date : .................................... Le patient fume-t-il ?oui - Hospi. dans un pays étranger : oui non si oui, précisez la date : ........................................ sevrage tabagique ? non non Si oui, est-il motivé d’entrer dans une démarche de oui non Centre de Réadaptation Cardiologique et Pneumologique de Franche-Comté « Unité d’Héricourt » 14bis rue du Dr Gaulier 70400 Héricourt Tel. Admissions hospitalisation jour : 03 84 46 56 60 - mail : [email protected] - fax : 03 84 46 56 66
