Bulletin d`Adhésion - Théâtre de la Huchette

Bulletin d'Adhésion
1 - Imprimer ou recopier le formulaire suivant
2 - Merci de remplir tous les champs
3 - Renvoyez nous le formulaire et votre règlement à l'adresse
suivante :
L’association « Les Amis du Théâtre de la Huchette »
11, rue Bichat
75010 Paris
Nom .............
Prénom .............
Adresse .............
.............
Courriel .............@.............
Tel .............
Désire adhérer à l’association « Les amis du Théâtre de la
Huchette » en qualité de :
• Adhérent à partir de 25 €
• Membre bienfaiteur à partir de 50 €
• Membre donateur à partir de 100 €
Merci de libeller votre chèque à l’ordre de l'Association des Amis du
Théâtre de la Huchette Désire un reçu pour déclaration fiscale :
OUI NON
Date :
Signature :