Bourse au Mérite 2015-2016 Entreprise Sponsor : TOTAL

Bourse au Mérite 2015-2016
Entreprise Sponsor : TOTAL
Cette bourse au Mérite offerte par l’entreprise Total est destinée à prendre en charge
tout ou partie des frais de scolarité 2015-2016 d’un élève dont la famille éprouve des
difficultés financières ponctuelles.
Elle repose sur les critères suivants :
 L’élève doit être de nationalité autre que Française
 Les parents ne bénéficient pas de la prise en charge par l’entreprise
 L’élève n’a pas reçu d’autre aide financière de la part du Lycée Jules Verne (LJV)
par le passé
 L’élève doit avoir un an d’ancienneté au LJV au minimum
 L’enfant doit être assidu, volontaire, respectueux des règles de vie du LJV et y obtenir de
très bons résultats.
 La famille doit remplir le dossier ci-dessous et joindre les pièces justificatives
Ce dossier devra être rendu à l’accueil à l’attention de la Commission Sociale avant le
5 juin 2015. Nous vous informons que les informations données seront strictement
confidentielles.
This Merit-based scholarship is a financial assistance provided to the family of a pupil
between grade 6 (6eme) and 12 Terminale thanks to TOTAL. The amount of the
sponsorship will be used to pay in part or in whole for the pupil’s academic year 2015-16.
It is based on the following criteria:
 The pupil must have a nationality other than French
 Parents must not benefit from their employing company sponsorship
 The pupil cannot have previously benefited from any financial assistance from
Lycee Jules Verne (LJV)
 The student must have been enrolled at LJV for at least one year
 The pupil must hard-working, dedicated and respectful of LJV guidelines
 The family must fill the form and provide detailed information as requested
below
The full application must be submitted at the School Reception Attn : Social
Commission before 5 june 2015. The information provided will be strictly confidential.
1
I.
Jury
Demandeur/ Applicant
Nom (Last Name)
Prénom (First Name)
Nationalité (Nationality)
Adresse Physique (Physical address)
Adresse Postale (Postal address)
Téléphone (Contact Details)
Domicile/home
Cell
Bureau/Work
Email
II.
Famille/Family
Situation Familiale
Family information
Marié
(married)
Divorce
(Divorced)
Célibataire
(Single)
Veuf (ve)
(widowed)
Nom du conjoint et des enfants /Spouse’s and Children’s names
Nom/Surname
Prénom/Name
Date et lieu de
Naissance/ DOB
Conjoint/spouse
Séparés
(separated)
PACS
Nationalité/
Nationality
Classe/Cl
ass
Enfants/children
Autre Personnes à charge/Other dependents :
Nom/Name
Relation (demandeur/to
applicant)
Ressources
2
III.
Informations Financières/ Financial Information
Situation Professionnelle
Demandeur
Conjoint
Autre/Other
Profession
Employeur
Recherche d’emploi
Oui
Oui
Oui
Date
Date
Date
Biens/Assets
Maison(s)/houses
Prix d’achat/Price
Superficie/ sqm
Date d’achat/date of
purchase
Voitures/cars
Modèle/model
Valeur /value
Date d’achat/date of
purchase
Nom de la banque/
Bank Name
Valeur
Type de compte (type of
account)
Autres biens/other property
Compte Bancaires/Bank
Accounts
3
Sommaire des Revenus et Dépenses/Assets/ Expenditure table
Valeur par mois/Value Per
month (revenu/income)
Valeur par mois/ Value per
month (Dépense/expenditure)
Loyer/Hypothèque
Rent/bond
Employés /household employees
Electricité/ Electricity
Gaz/ Gas
Eau/ Water
Véhicule de fonction/
Transportation
Autre revenu (pension alimentaire
etc)/Other revenues
IV.
Santé/ Health issues (à noter une inaptitude au travail, temporaire ou
permanente / please note any reason for not being able to work temporarily
or permanently)
V.
Informations supplémentaires pouvant être utiles au comité / Other
Information that would help understand your case
4
VI.
Signatures
Je/nous certifie/ons sur l’honneur avoir porté sur la présente notice les renseignements
complets et exacts concernant les revenus de ma/notre famille sachant que toute
inexactitude ou omission volontaire pourra conduire la Commission Sociale du Lycée
Français Jules verne et l’Entreprise TOTAL à rejeter ma/notre candidature à la Bourse au
Mérite 2015-2016.
I/we certify that the information contained herein is accurate and a true reflection of our
financial situation. I/we are aware that any omission or inaccuracy can lead the school
board and TOTAL company to deny the present application.
Je m’engage/ nous nous engageons en outre à tenir informé le Conseil d’Administration
de tout changement de situation pouvant modifier les données chiffrées ou
administratives portées dans le présent formulaire, et susceptible d’avoir une incidence
sur la détermination de la prise en charge de frais que je/nous sollicite/ons
I/we promise to inform the school board of any changes that would modify the
substance of our application that could have an effect on the aid that we are applying
for.
Fait à/ Place : ____________________________________________________________
Le / Date : _______________________________________________________________
Signatures : ______________________________________________________________
Documents à fournir/ supporting documents
Documents
Yes 
No
Relevés bancaires 3 mois/ Bank statements 3 months
Contrat de travail /Work contract
Jugement de divorce/Divorce settlement
Titre actualisé de la pension de retraite/retirement documents
Bail ou Echéancier du prêt /Lease or Loan agreement
Dernier relevé SARS/ Last tax return (SARS)
Certificat médical/ Medical documents
5
Décision
Date reçu
Motif
Aide sur l’année
précédente
Dossier
incomplet ☐
6