FICHE D`INSCRIPTION au 7ème CONCOURS DE DANSE

FICHE D’INSCRIPTION au 7ème CONCOURS DE DANSE CLASSIQUE
« BALLETS EN SCENE »
date limite d’inscription 31 janvier 2016
DOCUMENT A REMPLIR TRES LISIBLEMENT SVP ET A RETOURNER A :
BALLETS EN SCENE « Concours 2016 »
48 Grande Rue de St Rambert – 69009 LYON
NOM :____________________________PRENOM :___________________________
Adresse :_____________________________________________________________
Code Postal :__________ Ville :___________________________________________
Téléphone : _____________________________________
Email :_________________________________________
Je suis né(e) le _____/_____/______ et je m’inscris en CATEGORIE :
J’ai passé le concours 2015 : oui ¨
non ¨
J’ai validé mon chausson en 2015 : oui ¨
non ¨
Premiers Pas ¨
Coryphée ¨
Espoir ¨
Elémentaire 1 ¨ Elémentaire 2 ¨
Petit Sujet ¨
Grand Sujet ¨
Moyen ¨
Etude ¨
Nom du professeur/école de danse : _________________________________________
Participation au concours : Adhérent Ballets en Scène 30€ ¨
Non adhérent 38€ ¨
Fiche d’inscription à nous retourner avec le règlement libellé à l’ordre de « Ballets en scène ».
.
Sauf avis contraire de votre part, nous nous autorisons à diffuser des vidéos et photos de
candidats sur le site de Ballets en scène. www.ballets-en-scene.com
AUTORISATION PARENTALE
Mr et/ou Mme _______________________ représentant légal(e) de ________________
Autorise mon fils/ma fille à participer au 7 concours de danse classique organisé par
l’association « Ballets en Scène » les 12 et 13 mars 2016.
ème
Je déclare avoir pris connaissance du règlement du concours, et en accepte les
conditions.
A___________________, le ___/____/_____
Signature