Télécharger le pad - Laboratoire De Porcelaine Dentaire Longueuil

PRESCRIPTION
141-P, Boul. de Mortagne, Boucherville (Québec) J4B 6G4 • Téléphone: (450) 674-4827 • Sans frais: (1-800) 567-4827 • Télécopieur: (450) 674-1475 • Courriel: [email protected] • www.lablongueuil.com
Nom du dentiste :
Adresse :
Directives du dentiste :
No de permis :
Nom du patient :
a
Date d’envoi :
/
m
Couleur :
/
j
Date de rendez-vous :
# dent
État de surface :
Brillance :
Texture :
Matte
Lisse
Normale
Moyenne
Très brillante Accentuée
Empreinte
Partiel
Articulateur
Pré-op
Cirage diag
__________
Antagoniste
Fourchette
Articulé
Plaque de
montage
Guide/Bouton
de couleur
__________
IMPLANT
Vissé
ou
Jumelé
Pilier CadCam
Nom de la compagnie :
Sorte d’implant :
Diamètre de l’implant :
Photos fournies : oui non
courriel
envoyer à: [email protected]
/
j
OBLIGATOIRE POUR
LE TOUT-PORCELAINE & ZIRCON
Forme :
Carrée
Arrondie
Triangulaire
Si réduction insuffisante :
Îlot métallique Meuler antagoniste
Meuler pilier
Appeler dentiste
Choix de couleur au laboratoire
)
Tél. du patient : (
OR-PORCELAINE
MÉTAL :
m
≈ 10 % OR
≈ 60 % OR
Non précieux
TOUT-PORCELAINE
Pont :
Zircon
Couronne Or
(Dentine obligatoire)
Empress :
Facette
Incrustation
Couronne :
Empress
E.Max
Zircon
Info sur Implant
Autres pièces :
Version : papier
Cimenté
/
Couleur de la dentine :
Essai : Métal Porcelaine
Finition pour mise en bouche
VOTRE ENVOI COMPREND :
a
Autres infos :
Finition buccale :
Épaulement porcelaine
Collet métallique
Finition linguale :
Collet métallique
Collet zircon
Occlusal :
Métal Porcelaine
Signature du dentiste :
PIVOT
Pivot
Pivot
Pivot
Pivot
composite
composite sur métal
indirect
direct
Métal : ≈ 10% ≈ 60% Non-précieux
Date :
a
/
m
/
j
copie du laboratoire