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FEDERATION DE PANKRATION ET D’ARTS MARTIAUX MIXTES FEDERATION DE PANKRATION ET D’ARTS MARTIAUX MIXTES FICHE DE CONSULTATION DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE COMPETITION COMBAT SANS PROTECTION CEPHALIQUE FICHE DE CONSULTATION DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE COMPETITION COMBAT AVEC PROTECTION CEPHALIQUE DISCIPLINES PANKRATION/PANCRACE ARTS MARTIAUX MIXTES JUNIOR SENIOR VETERAN Ce certificat doit être établi par un médecin titulaire du diplôme français de docteur en médecine du sport. Il prendra en compte le tracé ECG de repos effectué par un médecin du sport ou un cardiologue, l’examen ophtalmologique fait par un spécialiste (valable 4 ans) et le bilan biologique réalisés avant la visite médicale. Recommandations à l’attention des médecins Cher confrère, Vous être amené à examiner un sportif qui désire pratiquer un sport de combat en compétition combat sans protection céphalique. Cette activité sportive nécessite un excellent état cardiaque et neurologique. La réalisation d’un tracé ECG de repos interprété, d’un examen ophtalmologique et d’un bilan biologique est obligatoire. A partir de 35 ans, la réalisation d’un ECG d’effort est obligatoire. Il relève de votre seule décision de déterminer les examens complémentaires qu’il vous paraîtra utile de demander pour établir ou non ce certificat. Toutes les contre-indications médicales aux sports de combat s’appliquent. On peut retenir en particulier les contre-indications médicales suivantes : Hernie pariétale, éventrations Hépatomégalie et/ou splénomégalie Antécédents de coma ou lésion cérébrales Trouble de l’équilibre Epilepsie Trouble de la coagulation Sérologie VIH, Ag HBS, Anticorps HCV Concernant les femmes : Contre-indication temporaire pour les femmes enceintes ou qui allaitent. ANTECEDENTS MEDICAUX A remplir par le postulant avec l’aide du médecin consulté Cardiaques Neurologiques Psychiatriques Diabète ANTECEDENTS FAMILIAUX Oui Non Cholestérol Oui Non Triglycérides Oui Non Allergique Oui Non Oui Oui Oui Non Non Non ANTECEDENTS PERSONNELS Asthme Oui Non Tuberculose Oui Non Maladies du cœur palpitations douleurs Oui Non Maladies des reins et des voies urinaires Oui Non Appareil génital Oui Non Diabète Oui Non Maladies du sang Oui Non Transfusion Oui Non Méningite encéphalite Oui Non Epilepsie Oui Non Perte de connaissance Oui Non Maux de tête Oui Non Tremblements troubles de l’équilibre, vertiges Oui Non Traumatismes crânien avec ou sans perte de connaissance Oui Non Antécédents psychiatriques Oui Non Troubles du comportement Oui Non Rhumatisme articulaire aigu Oui Non Maladies de la peau Oui Non Réactions allergiques Oui Non Fracture du crâne, des vertèbres Oui Non Autres fractures Oui Non Précisez Autre maladie ou accident Oui Non Précisez Intervention chirurgicale Oui Non Précisez Traitement médicamenteux régulier Oui Non Précisez Vaccinations : date : BCG : ……………………………………… Tetanos/Polio : ……………………………………… FEDERATION DE PANKRATION ET D’ARTS MARTIAUX MIXTES FEDERATION DE PANKRATION ET D’ARTS MARTIAUX MIXTES FICHE DE CONSULTATION DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE COMPETITION COMBAT AVEC PROTECTION CEPHALIQUE FICHE DE CONSULTATION DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE COMPETITION COMBAT AVEC PROTECTION CEPHALIQUE EXAMEN CLINIQUE EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE SPECIALISE L’âge minimum de pratique en compétition combat est de 18 ans Taille : ………………… Poids : ………………… IMC : ………………… Examen morpho-statique : Rachis : ……….. MI : …….…… MS : …………… Empreintes podologiques : ……………………….. Appareil cardio-vasculaire : ECG de repos : …….…… Auscultation cardiaque : …….…… FC TA STT (FC x TA sys) REPOS Contre-indications absolues : Chirurgie intra-oculaire Amblyopie Myopie supérieire à deux dioptries 1 Acuité visuelle Sans correction Formule de correction Avec correction OD APRES EFFORT OG APRES 1 MINUTE DE RECUPERATION APRES 3 MINUTES DE RECUPERATION Tracé ECG de repos : …….…… ECG d’effort tous les 4 ans à partir de 35 ans : …….…… Examen pulmonaire : …….…… Examen ostéo-articulaire : …….…… Examen neurologique marche aveugle : …….…… ROMBERG sensibilisé : …….…… BARRE : …….…… MINGAZINI : …….…… Talons genoux : …….…… Doigt nez : …….…… ROT : …….…… RCP : …….…… Examen stomatologique : …….…… Examen ORL : …….…… Aires ganglionnaires : …….…… Examen abdominal : …….…… Examen génito-urinaire : …….…… Examen dermatologique : …….…… Examen ophtalmologique : Acuité visuelle : …….…… Mobilité oculaire : …….…… Champ visuel aux doigts : RPM : …….…… ROM : …….…… Anomalies des annexes : …….…… Bilan biologique : sérologie recommandée chaque année NFS, TP TCA, glycosurie, protéinurie …….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….…… 2 Champ visuel 3 Tonus oculaire 4 Mobilité oculaire 5 Vision binoculaire 6 Milieux transparents 7 Fond d’œil (examen aux 3 miroirs) 8 Anomalie d’ordre pathologique Décisions du spécialiste en ophtalmologie : Je soussigné Dr …….………….………….………….………….…… spécialiste en ophtalmologie certifie avoir examiné le …….………….………….…………. Mme, Mr …….………….………….………….………….………….…… et ne pas avoir constaté de signes ophtalmologiques apparents contre-indiquant la pratique des sports de combat sans protection céphalique et avec transfert d’énergie. Cachet Fait à : …….………….…… Signature Le : …….………….…… FEDERATION DE PANKRATION ET D’ARTS MARTIAUX MIXTES FEDERATION DE PANKRATION ET D’ARTS MARTIAUX MIXTES FICHE DE CONSULTATION DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE COMPETITION COMBAT AVEC PROTECTION CEPHALIQUE FICHE D’ENGAGEMENT AU SEIN DE COMMISSION REGIONALE MEDICALE DE LA LIGUE ………………………………………………………………… DE PANKRATION ET D’ARTS MARTIAUX MIXTES Je soussigné, Docteur ……………………………………………………………………………………………… certifie avoir examiné le (date) …………………………………………………………………………… et avoir examiné Mme, Mr …………………………………………………………………………………… né(e) le : …………………………………………… et n’avoir pas constaté, à la date de ce jour, de signes apparents contre indiquant la pratique des sports de combat en compétition combat élite et international sans port de protection céphalique et transfert d’énergie à l’impact. Je soussigné, Docteur …………………………………………………………………………………………………. diplômé en …………………………………………………………………………………………………………………… de la Faculté de Médecine de …………………………………………………………………………………… exerçant à ……………………………………………………………………………………………………………………… en qualité de ………………………………………………………………………………………………………………… déclare désirer intégrer la Commission Régionale Médicale de la Ligue ……………………………………………………………………………………………………………………… de Pankration et d’Arts Martiaux Mixtes et s’engager à participer à l’amélioration du suivie médico-sportif des athlètes. Fait à ………………………………………………… Signature et cachet du médecin Le ……………………………………………… Fait à ………………………………………………… Signature et cachet du médecin Le ………………………………………
