Nom Téléphone Name Phone 1- Adresse Ville Code postal Adress
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Nom Téléphone Name Phone 1- Adresse Ville Code postal Adress
Nom Name Téléphone Phone _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1- Adresse Adress Ville Town Code postal Postal Code _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2- Autre adresse Other Address Courriel E-mail _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Prière d’adresser ma correspondance à la première adresse (1) I wish correspondence to be mailed to my first address (1) ou à l’autre adresse (2) or my other address (2) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ membre familial 50 $ Family Member $50 membre de soutien 150 $ Sustaining Member $150 * membre du cercle du patrimoine 500 $ * Heritage Circle Member $500 * Pouvons-nous publier votre nom comme membre du Cercle du Patrimoine dans notre journal? oui * May we include your name as a Heritage Circle member in our Newsletter? yes no autre ________ $ other ________ $ non _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Correspondance ? Correspondence ? Français English Les dons sont déductibles d’impôt Donations are tax deductible. _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Le MCI s’engage à maintenir confidentielles toutes les informations concernant ses donateurs. MCI will keep confidential all information concerning its donors. Memphrémagog Conservation inc., C.P. 70, Magog (Québec) J1X 3W7 Courriel/Email : [email protected] www.memphremagog.org