Formulaire Inscription adulte 2016-2017

FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2016
Nom du Membre :
Prénom :
Nom :
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :
Courriel :
Numéro de téléphone :
Adresse (Numéro Civique et rue):
Ville :
Code Postal :
# Carte Avantage Laval:
Nom et contact d’urgence:
Prénom et Nom:
Numéro de téléphone :
Êtes-vous membre de Triathlon Québec?
Oui, numéro de membre (sinon assurez vous de vous inscrire):
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FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2016
Déclaration d’acceptation des risques reliés à l’activité : cette
activité comporte des risques dus au contenu en activités
physiques. Toute activité physique comporte un risque. Il est important de respecter ses
limites afin d’éviter les malaises et/ou les blessures.
Je comprends qu’il y a certains risques de blessures reliés à cette activité. Je suis
conscient(e) de ces risques et j’assume l’entière responsabilité des risques associés à ma
participation à ces activités.
Je déclare connaître la nature et l'étendue des dangers et des risques des entraînements
des sports de triathlon et activités connexes. J'accepte librement et volontairement de
participer à ces activités et je renonce par la présente expressément à toute réclamation
de quelque nature que ce soit contre le Club Triathlon Laval, ses représentants,
administrateurs et/ou employés.
Je renonce, en mon nom et en celui de toute personne autorisée à agir en mon nom, à
toute poursuite de réclamation pour blessures, dommages et même décès qui pourraient
survenir lors de cette activité contre les responsables de cette activité.
Je dégage les responsables de l’activité de toutes responsabilités reliées ou résultants
directement ou indirectement de ma participation à cette activité. Je comprends qu’une
telle renonciation sera en vigueur pour toute la durée de mon adhésion au Club de
Triathlon Laval et lie toutes les personnes qui pourraient agir en mon nom.
J’accepte que le Club prenne des photos lors des activités, compétitions et entraînement
du club.
Je reconnais que si la personne inscrite n’est pas citoyen de la Ville de Laval des frais
supplémentaires pourraient être exigés aux frais d’inscription.
Je reconnais que certains entraînements se tiendront à l’extérieur, beau temps, mauvais
temps. Je devrais être habillé en conséquence. Certains entraînements, pourraient être
annulé en cas de force majeur, dans ce cas ces entraînements ne seront pas remis.
Je vais donner environ 3 heures bénévoles de mon temps pour le bien du club.
Je comprends que mes paiements devront être fait avant et au montant identifié plus
bas :
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350 $
350 $
175 $
125 $
Mardi, le 11 octobre 2016
Dimanche, le 1 janvier 2017
Lundi, le 1 mai 2017
Lundi, le 19 juin 2017
J’ai lu et je comprends les clauses précédentes et j’accepte de m’y conformer.
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FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2016
Nom du signataire :
Signature :
Date :
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