Causes de décès - Mortalité générale
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Causes de décès - Mortalité générale
* Archipel des Belep H Centres hospitaliers publics C Cliniques privées Structures de santé de compétence provinciale Belep Centres médicaux secondaires ou infirmeries Centres spécialisés Circonscriptions médicales et centres médico-sociaux Ouégoa Poum Bondé CHN P Thavoavianon** St-Joseph H Ouloup Hienghène Kaala-Gomen Ouvéa Touho Poindimié Voh Province Nord Province Iles Loyauté Mouli Pouébo Koumac H Wedrumel Siloam Dueulu Nathalo CHN R-D Nébayes** Koné Hnaeu Hnacoam Mou Chépénéhé Hmeleck Ponérihouen Wé Houaïlou Népoui Lifou Tiga Kouaoua Poya Pénélo La Roche Canala Bourail Rawa Thio Tadine La Foa Wabao Hnawayatch Dumbéa Nord Province Sud Unia Païta Yaté Dumbéa NOUMEA Centre de consultation familiale CHT Gaston Bourret H Centre médical polyvalent (ESPAS-CMP) CHT Magenta H CHT Raoul Follereau H CHT Col de la Pirogue H CHS Albert Bousquet H Centre médico-scolaire Bureau d’éducation sanitaire Promotion de la santé Maré Goro Mont Dore Plum Boulari Ile Ouen Vao Ile des Pins Centre médical Province des Iles Centres de protection maternelle et infantile, et centres médico-scolaire Kaméré Clinique de la Baie des citrons C Montravel Clinique de l’Anse Vata C Saint-Quentin Clinique Magnin C * Les structures et le personnel de santé à la disposition de la population calédonienne sont détaillés dans le chapitre II : Les services de santé. ** Les CHN de Koumac et Poindimié disposent d’une antenne médico-psychologique rattachée au CSH A. Bousquet Carte struct san NC 09 de la page 1 samedi 4 septembre 2010 07:31 Épreuve couleurs Causes de décès - Mortalité générale Sources : - Analyse des certificats médicaux de décès, Service des actions sanitaires – DASS-NC - Bilan de la mortalité en France du CEPICINSERM (http://www.cepic.vesinet.inserm)-Mémoire DU de médecine légale - Dr Sylvie Laumond-Barny-2009 Introduction Le certificat médical de décès est un document officiel qui doit être obligatoirement rempli par le médecin qui procède à l’examen de la personne décédée. Ce document officiel présente plusieurs intérêts, d’une part sur le plan administratif car il permet d’établir l’acte de décès qui est un document d’état civil qui informe de la réalité du décès, et ouvre la succession ; sur le plan national (état), il permet de comptabiliser les morts ; sur le plan de la santé publique, il permet de connaître les causes de décès de la population. Sur le plan social, il est important pour les familles pour faire leur deuil, que cet état soit certifié. De même pour le règlement des successions et assurances, ce certificat est indispensable pour le règlement des affaires civiles. Il est indispensable à la mise en place des opérations funéraires, qui est retardée en cas d’obstacle médicolégal. Il permet aussi au médecin de s’interroger sur le type de décès, naturel et attendu en cas de pathologie connue, ou bien s’il s’agit d’une mort violente, ou de suspicion d’intervention d’un tiers et de mettre un obstacle médicolégal à l’inhumation, afin d’engager une procédure judiciaire pour déterminer la cause réelle du décès. Le certificat est aussi un précieux outil statistique qui permet de décrire les causes médicales de décès, et par là de servir d’outil à la mise en place des programmes de santé d’un pays, toutefois ces termes sont à nuancer du fait que le simple examen externe du corps même s’il est souvent insuffisant pour pouvoir poser un diagnostic exact, peut être mal réalisé d’une part, et que d’autre part la partie médicale est mal remplie. • La mort violente(2) peut être définie comme résultant d’un processus vulnérant et correspond à trois possibilités : - soit l’intervention d’un élément (physique ou chimique), extérieur à l’individu, soudain et brutal. Il s’agit alors de l’accident (travail, circulation, vie privée). La conséquence peut être soit immédiate, soit retardée ; - l’action vulnérante peut avoir été générée par l’individu lui-même, il s’agit alors d’un suicide. La levée de corps doit être minutieuse recherchant un homicide maquillé en suicide. L’hypothèse suicidaire ne peut être retenue qu’après avoir écarté une mort criminelle ; - l’action peut résulter de l’intervention d’une ou plusieurs autres personnes, de manière volontaire ou non, mettant ainsi en cause l’ordre public, et permettant la qualification pénale de délit ou de crime. Il s’agit par exemple de morts délictuelles comme dans les accidents de voiture mortels avec tiers responsable, les homicides involontaires. L’inhumation ne pourra être effectuée qu’après qu’un officier de police judiciaire (OPJ) assisté d’un médecin ait effectué un procès verbal de l’état du cadavre et des circonstances relatives au décès. • La mort suspecte(3), qui est susceptible d’impliquer l’intervention d’un tiers, quelles qu’en soient les modalités, comme par exemple dans le cas des homicides volontaires (meurtres avec ou sans préméditation), ou involontaires (accidents de la voie publique (AVP). A noter qu’en cas de mort de cause inconnue, le médecin qui ne connaît pas la cause du décès, peut difficilement écarter l’intervention d’un tiers. Le recours au médecin légiste s’impose pour déterminer la cause de la mort puis en évaluer le caractère naturel ou non. L’officier de police judiciaire avise le procureur de la République, « qui se rend sur place s’il le juge nécessaire, et L’analyse de l’état de santé de la population en Nouvelle- se fait assister de personnes capables d’apprécier la nature Calédonie s’appuie sur l’exploitation des données de mortalité des circonstances du décès….. Il peut requérir information car ce sont les rares données disponibles sur l’ensemble du pour recherche des causes de la mort. » territoire, à l’échelon des communes, qui soient exhaustives et permanentes depuis 1991. Elles comportent toutefois Les agents vulnérants et les forces extérieures sont certains biais, liés au mode de remplissage par les médecins, nombreux et variés [Beauthier J.P. Constat et certificat de qui peuvent nuire à leur qualité. décès. Rev Med Brux (2004) ; 348-353] : agents physiques comme des objets contondants, tranchants, piquants, les accidents du travail, les phénomènes naturels comme les I 1.2.1. Méthode et évaluation précipitations, les cyclones, les accidents de la voie publique, les électrocutions, etc. …Il faut y ajouter les agents chimiques, toxiques, médicamenteux ou autres … ■ Les différentes formes de la mort • La mort naturelle(1) résulte de l’évolution terminale d’un état pathologique (endogène) de la personne, que cet état soit connu ou par opposition insoupçonné (exemple : la mort subite inopinée qui survient de manière brutale et inattendue chez une personne en bonne santé apparente), ou au terme de son vieillissement. Elle n’est en aucun cas liée à l’intervention d’un tiers. Dans ce cas, après remise du certificat, l’acte de décès sera dressé par l’officier d’état civil de la commune où il a eu lieu. L’action de ces éléments extérieurs à l’individu peut être immédiate et dans ce cas, le décès est rapide et l’imputabilité claire, ou bien retardée, le décès survient alors au décours du traumatisme. Elle peut être aussi directe, les mécanismes générant le décès sont évidents, ou indirecte, et alors la pathologie qui engendre le décès est plus compliquée, comme on peut le retrouver par exemple dans les suites d’un accident de la voie publique (AVP), avec fractures, immobilisation et par exemple, les complications du décubitus. (1) : Article 78 du Code civil (CC).- (2) : Article 81 du Code civil.- (3) : Article 74 du Code de procédure pénale (CPP) Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 01 Causes de décès - Mortalité générale Il est donc indispensable pour tout médecin de s’interroger à l’hôpital que cette tâche soit confiée à un interne, c’est avec sur le mode de décès, la lésion ou la maladie qui a produit le l’autorisation et sous la responsabilité du chef de service ». désordre initial, qui sera l’évènement initiateur ou la cause du décès, et le mécanisme final qui a aboutit au décès, 1) L’examen externe du corps c'est-à-dire le processus physiopathologique terminal. L’examen externe d’une personne décédée est souvent insuffisant pour révéler l’origine du décès. Cet examen est ■ Le constat de décès cependant indispensable. Il permet de s’assurer que la Le code civil de 1804 imposait à l’officier d’état civil de personne est réellement morte (signes positifs de la mort, constater lui-même les décès. Un décret du 28 mai 1960 a signes négatifs de la vie), mais aussi du mode de décès, en mit fin à cette obligation en métropole (pratique abandonnée particulier en cas de mort violente. Il peut être parfois difficile en réalité depuis un siècle), pour confier aux médecins la et rendre impossible l’identification de la personne décédée mission de constater et de certifier le décès [Py Bruno. Enjeux (décomposition du corps). Cet examen [Schuliar Y. LA juridiques de la date de la mort figurant dans un acte de décès THANATOLOGIE MODERNE. Médecine légale et biologie. Revue Francophone des Laboratoires, Volume 2007, Issue (Cass. civ. I9 OCT. 1999). Méd & Droit 2001 ; 46 ; 23-8]. 392, 2006, Pages 33-40] comprend une première inspection La constatation de la mort a toujours été une chose diffi- du cadavre où il faut étudier la position du corps, de même cile, elle se fait par échelon, car il y a des tissus qui meurent que tous les éléments à proximité (boîtes de médicaments, le premiers, d’autres les derniers, si bien que la mort n’est carnet de santé, lettre, objets ...). Ils peuvent être révélateurs pas un moment mais une période. Ceci explique l’évolution d’une mort non naturelle. Il faut aussi étudier les téguments à la recherche de toutes de la définition de la mort, jadis caractérisée par la fin de la respiration, puis par la cessation de tout battement cardiaque, les lésions cutanées (plaie, abrasion, lacération, contusion, et aujourd’hui par la définition de l’absence de toute activité ecchymose, hématome, orifice, …) qui peuvent conduire au cérébrale (mise en évidence par l’électroencéphalogramme). diagnostic de violences portées sur la personne au moyen Même s’il n’existe qu’une seule définition juridique de la mort, il d’un agent vulnérant, ou d’autres signes de violences. existe deux catégories de cadavres, le cadavre « naturel » ou Il est important dans ce cas d’examiner aussi les orifices, froid, pour lequel on a laissé la nature procéder à son lent en particulier buccal à la recherche d’ecchymoses ou travail de décomposition sans intervenir, le cadavre « artificiel » de plaies. Il est indispensable de pouvoir procéder à un examen ou chaud, pour lequel en raison de l’utilité scientifique ou thérapeutique, une équipe médicale maintient artificiellement corporel rigoureux, les vêtements sont parfois susceptibles de masquer des lésions, il faut déshabiller la personne. quelques fonctions. Toutefois, lorsqu’un crime est suspecté, il est préférable de Il existe aujourd’hui plusieurs modes de constat du décès, poser immédiatement un obstacle médico-légal (OML), ne mais le droit ne connaît qu’un modèle de certificat à ce jour pas déplacer le corps ou les objets, d’appeler un OPJ et de en Nouvelle-Calédonie (cf. annexe à la fin du chapitre). ne pas souiller la scène de crime, afin de ne pas entraver le Comme en métropole, seul un médecin est habilité à rédiger travail judiciaire. Des examens trop sommaires peuvent être le certificat médical de décès après avoir constaté le décès, responsables d’erreurs, et des suicides ou accidents maquillés en se basant à la fois sur les signes négatifs de la vie mais peuvent exister… aussi les signes positifs de la mort. Le médecin doit porter le La levée de corps médico-légale est l’examen spécifique diagnostic de la mort qui se traduit par la rédaction d’un certificat, attestation officielle que la mort est « réelle et cons- réalisé lors de la découverte du cadavre, « sur place et en tante ». Ceci ne peut être fait qu’après un examen du corps, place », dans un contexte prévu par la loi(5), par un médecin au cours duquel tous les éléments de l’environnement seront légiste ou un médecin réquisitionné à cet effet. Elle est pris en compte pour reconnaître l’obstacle médico-légal ou effectuée à la demande de l’autorité judiciaire et a pour non [Canas F., Lorin de la Grandmaison G., P-J. Guillou objectif de rechercher tous les éléments externes à l’origine PJ.et al. L’obstacle médico-légal dans le certificat de décès. de décès. Elle fait l’objet d’un rapport qui décrit l’ensemble Revue du praticien, 2005 ; 55 ; 587-594], la mort naturelle de constatations à l’autorité requérante. Une étude [Cabrita de la mort violente. B.; Avondo A., Chantegret A., Zaoui F. et al. Les attentes des professionnels de la justice face aux levées de corps Il s’agit d’un acte médical à part entière, d’une obligation faites par les médecins urgentistes. Journ. Eur. des Urg., administrative et déontologique(4). La rédaction d’un certificat Volume 21, Supplément 1, March 2008, Pages A154-A155. est assimilée à l’exercice de la médecine et engage la respon- URGENCES 2008 - 2ème Congrès de la Société Française sabilité du médecin. Seul un médecin « thésé » inscrit à l’Ordre de Médecine d'Urgence] a montré que même si les magistrats des médecins, ou un médecin non « thésé » effectuant un et les OPJ ont des attentes différentes en matière de levée remplacement de médecin libéral, à condition que ce de corps, ils exigent que cet examen soit minutieux et remplacement soit effectué dans un cadre réglementaire, est précis, et que des photographies de la scène de crime autorisé à rédiger un certificat de décès. Cependant « s’il arrive soient prises avec un regard médical. (4) : Article 76 du code de déontologie médicale - (5) : Articles 74 du CPP et 81 du CC 02 Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 - Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Causes de décès - Mortalité générale 2) Données thanatologiques Le médecin reconnaît facilement les signes négatifs de la vie (arrêt de la circulation, arrêt de la respiration, coma, mort cérébrale), mais il doit aussi connaître les signes positifs de la mort (et leurs délais d’apparition) [Beauthier J.P. Constat et certificat de décès. Rev Med Brux (2004) ; 348-353] [Schuliar Y. LA THANATOLOGIE MODERNE. Médecine légale et biologie. Revue Francophone des Laboratoires, Volume 2007, Issue 392, 2006, Pages 33-40 ] : - la décroissance thermique (classiquement 1 degré par heure de délai post mortem, mais influencée par de multiples paramètres) ; - la déshydratation (perte de poids, affaissement des globes oculaires, apparition du voile cornéen, de la tache noire, formation de plaques parcheminées) influencée par la température extérieure et le degré d’humidité ; - les lividités (phénomènes liés à la stase sanguine et au passage de globules rouges hors des capillaires dans les parties déclives du corps : taches de couleur « lie de vin » sur la peau qui apparaissent en 30mn à 4 heures ; elles sont maximales et fixées au bout de 12 heures, et sont absentes au niveau des zones d’appui), elles persistent jusqu’à la putréfaction. Elles ont un intérêt en cas de déplacement d’un corps (lividités paradoxales) ; - la rigidité (contraction musculaire post mortem secondaire à des phénomènes chimiques : ATP), qui intéresse tous les muscles de l'organisme, débutant au niveau des articulations temporo-mandibulaires au bout de 2 à 6 heures, s’étendant au reste du corps, maximale en 12 heures et disparaissant en 48 à 72 heures en sens inverse) ; - la putréfaction (liée à la multiplication des germes intestinaux) avec apparition de la tache verte abdominale au niveau de la fosse iliaque droite, dans un délai de 48 heures après le décès, dans des conditions normales de température, puis la dispersion bactérienne est responsable de la résolution de la rigidité, l’évolution se poursuit par l’envahissement de la circulation veineuse, avec une circulation collatérale posthume, puis des phlyctènes, et une distension du cadavre. Les insectes vont progressivement coloniser le corps en fonction des molécules aromatiques libérées, qui dépendent du stade de décomposition. Chaque stade est caractérisé par des larves de l’escouade concernée. En analysant tous ces éléments, et en tenant compte des éléments environnants (température, humidité), le médecin pourra obtenir une estimation du délai post-mortem. La détermination de la date de la mort est un élément essentiel en matière de justice et de droit civil [Py Bruno. Enjeux juridiques de la date de la mort figurant dans un acte de décès (Cass. civ. I9 OCT. 1999). Méd & Droit 2001 ; 46 ; 23-8]. En raison de ces implications, et dans le doute, il sera plus prudent d’indiquer un intervalle possible de survenue du décès, voire d’indiquer uniquement la date et l’heure du constat, en le précisant clairement par écrit. ■ Réglementation sur le certificat médical de décès en Nouvelle-Calédonie Il s’agit de la délibération du 13 mars 1991(6) relative au modèle de certificat de décès, modifiant les dispositions de la délibération modifiée du 7 mars 1958 portant règlement territorial relatif à l’hygiène municipale, qui a mis en place les premiers formulaires de certificat de décès en NouvelleCalédonie. Elle a rendu obligatoire la déclaration, le modèle standardisé du certificat médical de décès et son recueil à partir du 1er mai 1991. Ce certificat(7) est rempli et cacheté par le médecin qui a constaté le décès, il contient une partie détachable et confidentielle, portant les renseignements sur les causes de décès. Le certificat médical de décès doit être établi dans les 24 heures suivant le décès et remis dans son intégralité au maire de la commune où est survenu le décès. La partie administrative est conservée par la mairie, et permet l’établissement de l’acte d’état civil et l’inhumation ; la partie médicale cachetée et anonyme est jointe avec le bulletin anonyme de décès n° 7 (B7) d'enregistrement du décès rempli par le bureau d'état civil de la commune de décès. Ces deux documents, le certificat médical anonyme de cause de décès (CMCD), et le bulletin d'état civil n° 7 sont adressés sous pli confidentiel au médecin inspecteur de santé publique (MISP) de la DASS-NC. Ces deux documents permettent d’établir les statistiques de causes de décès. Ne sont comptabilisés que les décès survenus sur le territoire. Les décès de calédoniens en dehors de la NouvelleCalédonie font l’objet d’une transcription d’acte d’état civil. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a recommandé d'utiliser un certificat médical de causes de décès spécifique à la période périnatale pour enregistrer tous les enfants de poids égal au moins à 500 grammes ou à défaut d’un âge gestationnel au moins égal à 22 semaines d’aménorrhée pour les statistiques nationales. Ce certificat devait comporter des rubriques essentielles caractérisant l'enfant (poids de naissance, âge gestationnel), et deux rubriques caractérisant la cause du décès : la cause fœtale ou néonatale principale du décès, la cause obstétricale ou maternelle principale du décès. Il est rempli aussi bien en cas de décès d’enfant né viable, mais aussi en cas d’enfant né sans vie. Récemment, le droit a rejoint la pratique et les recommandations des spécialistes. La loi du 8 janvier 1993 modifie le Code civil(8) en limitant l'établissement d'un acte d'enfant sans vie au seul cas où la preuve que l'enfant est né vivant et viable, n'est pas apportée au moment de la déclaration de naissance par la production d'un certificat médical. D'où, par la circulaire du 3 mars 1993, deux situations : - pour tout enfant, décédé au moment de la déclaration de naissance à l'état civil mais pour lequel il est attesté par un certificat médical qu'il est né vivant et viable, l'officier d'état civil dresse un acte de naissance (B5) et un acte de décès (B7)(9). ; - lorsqu'il n'est pas établi que l'enfant est né vivant et viable, il est établi un acte d'enfant sans vie (B6). C'est le cas lorsque (6) : Délibération n° 99/CP du 13 mars 1991 relative au modèle de certificat de décès, modifiant les dispositions de la délibération n° 35 modifiée du 7 mars 1958 portant règlement territorial relatif à l’hygiène municipale. (7) : Voir annexe 2 (8) : Article 79-1 applicable en Nouvelle-Calédonie. (9) : Al 1-79-1 du Code Civil. Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 03 Causes de décès - Mortalité générale l'enfant sans vie au moment de la déclaration à l'état civil, est né vivant, mais non viable, ou lorsque l'enfant est mortné, désormais après une gestation de plus de 22 semaines d’aménorrhée ou un poids de naissance d’au moins 500 grammes(10). En Nouvelle-Calédonie, la délibération du 13 mars 1991(11) du Congrès du Territoire a autorisé cet enregistrement et la fiche spécifique, a été mise en place. Le bulletin n° 6 d'enfant né sans vie mentionne pour distinguer les vrais et les faux mort-nés, la mention : ayant respiré ou ayant présenté un signe de vie. Les morts fœtales survenues avant 28 semaines de grossesse étaient considérées comme des avortements jusqu’en 2002. Les enfants mortnés dont la durée de gestation était inférieure à 180 jours n’étaient pas déclarés à l’état civil. Depuis, la modification de l’instruction générale relative à l’état civil du 29 mars 2002 publiée au JORF le 28 avril 2002, les enfants mort-nés, après un terme de 22 semaines d’aménorrhée ou ayant un poids de naissance de plus de 500 grammes, font désormais l’objet d’une déclaration à l’état civil. La mortinatalité ou mort fœtale tardive concerne les enfants décédés (morts fœtales) avant ou pendant l'accouchement, après que la grossesse ait atteint 22 semaines ou si l’enfant a un poids de naissance supérieur à 500 grammes. La déclaration de naissance d'enfant vivant (bulletin 5) doit être faite dans les trois jours suivant l'accouchement, le jour de l'accouchement n'étant pas compté dans ce délai. On se reporte à un jour ouvrable, éliminant les jours fériés ou chômés(12) . Lorsqu'un enfant est sans vie au moment de la déclaration, l'officier d'état civil ne dresse pas un acte de décès. Il établit un acte d'enfant déclaré sans vie (bulletin de mort-né : bulletin 6). Cet acte peut être dressé lorsque la déclaration est faite plus de trois jours après l'accouchement. ■ Conséquences du certificat de décès 1) Administratives L’existence du certificat de décès entraîne plusieurs conséquences, parmi lesquelles la possibilité d’envisager une sépulture (permis d’inhumer). Le contenu du certificat de décès va être aussi déterminant à la fois pour les actes juridiques (acte de décès), les mesures sanitaires (transport, type de cercueil, incinération, épidémiologie), mais aussi pour les décisions médico-légales (autopsies). L’article 78 du Code civil prévoit que l’officier d’état civil du lieu de la mort du décès dresse l’acte de décès : « sur la déclaration d’un parent ou sur celle d’une personne possédant sur son état civil les renseignements les plus exacts et les plus complets qu’il sera possible ». Le code civil n’impose donc pas expressément la production d’un certificat médical de décès comme condition préalable à l’établissement de l’acte de décès. C’est dans le Code des collectivités territoriales (communes) que l’on trouve l’exigence du certificat médical en tant que condition nécessaire pour pouvoir délivrer le permis d’inhumer. L’officier d’état civil qui a seule compétence pour délivrer le permis d’inhumer, ne peut le faire que sur la production du certificat de décès. Ainsi, le médecin rapporte ses constatations techniques et l’officier d’état civil a la mission de constatation juridique. Il ne peut transcrire dans l’acte de décès que les informations qui figurent sur le certificat de décès. L’heure du décès est une mention obligatoire. Le certificat doit être établi dans les 24 heures qui suivent le décès et remis dans son intégralité au maire de la commune de décès. Un acte d’état civil nominatif (B7bis) est établi et transmis à l’Institut de la Statistique et des Études Économiques (ISEE) qui se charge des statistiques démographiques, un acte d’état civil (B7) anonyme est transmis avec la partie médicale cachetée au MISP de la DASS-NC. Le certificat de décès est le document de base indispenL'Organisation Mondiale de la Santé précise la définition sable au lancement des opérations funéraires. Les mentions d'un mort-né : « Le décès d'un produit de conception lorsque ce décès notées par le médecin influencent de façon importante le est survenu avant l'expulsion ou l'extraction complète du déroulement de la suite des opérations funéraires. corps de la mère, indépendamment de la durée de gestation. Le décès est indiqué par le fait qu'après cette séparation, le 2) Judiciaires fœtus ne respire pas et ni ne manifeste aucun autre signe Lorsque la case « obstacle médico-légal » est cochée en de vie tel que battement de cœur, pulsation du cordon ombilical ou contraction effective d'un muscle soumis à l'action de cas de doute sur le décès, le corps est mis à la disposition de la justice et une autopsie ou des prélèvements peuvent la volonté ». Ainsi jusqu’à ce jour, coexistent à la fois le certificat médical être ordonnés par le magistrat. Ces prélèvements sont alors de décès et la fiche médicale de décès périnatal, remplie mis sous scellés. L'OPJ procède avec le médecin à l’examen pour tous les enfants nés sans vie ou non viables, en cas externe du cadavre et consigne ses constatations sur un d’enfant né sans vie suite à une interruption médicale de procès-verbal : signes apparents de la mort, présence évengrossesse, mais aussi pour tous les décès d’enfants de tuelle d'orifices provoqués par des projectiles, présence de moins de 28 jours. Cette fiche est alors complémentaire du lésions suspectes… En cas de réquisition, le médecin devient ainsi un auxicertificat médical de décès. Cette fiche de renseignements mise en place en 1991, bien avant la mise en place du liaire de la justice. Il ne peut s’y soustraire, hormis situations certificat de décès néonatal en métropole a permis d’établir des exceptionnelles d’incapacités physiques ou juridiques [Malicier D. Certificat de décès et diagnostic d’une mort violente. statistiques en matière de périnatalité. (10) : Al 2-79-1 du Code Civil. (11) : Délibération n° 99/CP du 13 mars 1991. (12) : Décret n° 60-1265 du 25 novembre 1960. 04 Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 - Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Causes de décès - Mortalité générale Revue du praticien, 2002 ; 52 ; 719-722]. Il peut être appelé à témoigner en justice, soit lorsqu’il est mis en cause, et il doit alors s’exprimer devant la justice sans violer le secret médical ; soit pour donner un avis médical, en tant que médecin traitant devant se retrancher derrière le secret médical, ou en tant qu’expert où il ne donnera que les éléments médicaux indispensables au bon éclairage de la justice. Les médecins urgentistes et pédiatres sont souvent concernés par ces relations entre la médecine et la police. Le certificat médical du décès a une importance capitale pour la justice dans l’intérêt public. Si la rédaction ne précise pas qu’il y a un OML, elle peut favoriser la dissimulation d’un homicide. Le médecin est un soignant qui doit avant tout aider son patient, qu’il soit défunt ou non à bénéficier des avantages dont il a droit, et défendre les victimes mal traitées. Il doit rester libre et tenir compte du devoir médical qui impose d’agir constamment au bénéfice du malade, et bien au-delà de la mort. 3) Démographiques et en santé publique La partie administrative du certificat permet à l’ISEE d’établir les statistiques territoriales de mortalité, et à partir des naissances et décès, d’estimer la taille de la population calédonienne entre les recensements. Ces éléments démographiques, servent de base à la constitution des indicateurs en matière de statistiques sanitaires, qui permettent de caractériser l’état de santé de la population. La partie médicale accompagnée du B7 est codée selon les règles de la CIM 9 de l’Organisation Mondiale de la Santé, puis saisie et analysée. Elle permet de décrire les causes de mortalité, elle est indispensable à l’élaboration des statistiques sanitaires, outils d’aide à la décision en matière de santé publique. Dans la mesure où ces données sont exhaustives, elles servent aussi de pierre de base des statistiques de décès, indispensables pour évaluer les programmes de santé, déterminer les priorités en matière de santé publique. La connaissance des principales pathologies à l’origine des décès est une aide à la mise en place des programmes de prévention, permettant ainsi de casser la chaîne des pathologies, en particulier celle qui a initié le processus morbide. ■ Base réglementaire a) Particularités de l’état civil en Nouvelle-Calédonie [Institut de la Statistique et des Études Économiques. Tableaux de l’économie calédonienne (TEC) ; Publication 2000 et 2008] Deux états civils sont en vigueur en Nouvelle-Calédonie, un de statut de droit particulier, réservé à la population mélanésienne, et un de droit civil, pour les autres communautés, et une partie de la population mélanésienne qui l’a choisi. Les règles de fond de certains actes de l’état civil de droit particulier diffèrent profondément de celles applicables au droit commun. Ainsi, les mariages, et dissolutions de mariage, se font sur la base du consentement mutuel après accord des familles intéressées, sur le plan strictement coutumier ; l’officier d’état civil ne dresse un acte que dans une deuxième phase, qui n’est que l’enregistrement officiel d’un accord déjà conclu coutumièrement. Dans les actes de naissance, qu’ils concernent les enfants légitimes ou illégitimes, la reconnaissance est automatiquement assurée, soit au nom du père de la famille, soit au nom de la mère. L’identité des citoyens de statut particulier comprend trois éléments : le nom patronymique ou nom de famille, le ou les prénoms chrétiens, le nom individuel (ou prénom) mélanésien. Ce dernier présente en droit coutumier une importance particulière, notamment par rapport aux droits fonciers au sein du clan. Le conseil du clan fait partie intégrante du système social coutumier, qui règle les affaires intéressant les biens du clan. b) Le formulaire de certificat de décès actuellement en vigueur en Nouvelle-Calédonie. Il est comparable au modèle utilisé en métropole jusqu’en 1996, imprimé sur papier bleu, qui comprend une partie administrative nominative et une partie médicale cachetée par le médecin certificateur. La partie administrative La partie administrative comprend la commune du décès, le nom, les prénoms, le sexe, la date de naissance, le lieu de naissance et le domicile de la personne défunte dans sa partie gauche. Sur la partie droite, figurent la date, l’heure du décès et la certification que la mort est réelle est constante, le lieu du décès, puis les éléments à cocher en oui/non suivants, concernant l’OML, la mise en bière, le transport du corps et la signature et le cachet du médecin, le lieu et la date d’établissement du certificat. Il est précisé à l’arrière du certificat les circonstances imposant la mise en bière immédiate, en particulier lors de certaines maladies contagieuses (variole, orthopoxviroses, choléra, charbon, fièvres hémorragiques virales autres que la dengue, peste, hépatite virale sauf hépatite A confirmée, rage, sida) ou bien un mauvais état du corps, ainsi que les obstacles au transport avant mise en bière (décès suspect, circonstances précédentes). La cadre réservé à la mairie, précise le statut et le numéro de l’acte d’état civil qui sont reproduits au verso du document, à l’arrière de la partie médicale. La partie médicale Cette partie anonyme est à remplir et à clore par le médecin certificateur. Elle comprend le nom de la commune de décès, la date du décès. La partie I fait préciser en a) la cause immédiate de la mort, définie par la nature de l’évolution terminale, de la complication éventuelle de la maladie, ou nature de la lésion fatale en cas d’accident ou de mort violente (il est précisé de mentionner ici le cas échéant tout décès postopératoire); qui est consécutive à en b) la nature de la maladie ou de l’accident, du suicide, ou de l’homicide. Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 05 Causes de décès - Mortalité générale La partie II comporte un espace où le médecin indique les renseignements complémentaires qu’il juge utile (tout état morbide ou physiologique, comme la grossesse) qui a contribué à l’évolution fatale (mais non classable en I comme cause proprement dite du décès). C’est dans cette partie que l’on mentionne le cas échéant l’état mental pathologique qui a pu être à l’origine du suicide. Figure ensuite une question sur la pratique ou l’indication d’une autopsie, puis la signature et le cachet du médecin. Au bas de cette partie médicale, sont présentés plusieurs exemples (décès par maladie, par accident, par suicide, par homicide). c) Principes de remplissage 1) Le volet administratif Le médecin certifie dans cette partie que la mort est réelle est constante. Il s’assure que l’identité de la personne décédée est bien celle connue. Si la personne n’est pas connue ou que le médecin n’a aucune assurance de l’identité, il peut inscrire devant le nom : « présumé être ». Si la personne n’est pas connue ou non identifiable, comme cela peut être le cas en cas de corps en décomposition ou très abîmé, il indique alors « X » à la place du nom. Il indiquera la date de naissance, le lieu de naissance. Cette dernière information qui ne figurait pas sur le modèle en cours a été mis en place pour justifier l’ouverture des droits à une inhumation dans la commune de naissance. Obstacle médico-légal [Manaouil C., Decourcelle M., Gignon M. et al. Le certificat de décès : comment le remplir et pourquoi ? Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 26 (2007) 434–439] : L’article 81 du Code civil prévoit qu’en cas de mort violente, « l’inhumation ne peut se faire qu’après qu’un officier de police judiciaire, assisté d’un docteur en médecine, ait dressé un procès-verbal de l’état du cadavre, des circonstances du décès, ainsi que de l’identité de la personne décédée ». L’article 74 du Code de procédure pénale, en cas de mort suspecte, prévoit que « l’officier de police judiciaire informe le procureur de la République, qui se rend sur place s’il le juge nécessaire, se fait assister par les personnes capables d’apprécier la nature des circonstances du décès. …Il peut aussi requérir information pour la recherche des causes de la mort ». Le rôle du médecin ne s’arrête donc pas à la simple constatation du décès ou à la découverte du cadavre. Lorsqu’il arrive sur le lieu du décès, il doit se renseigner sur les circonstances du décès ou de la découverte du cadavre, rechercher des signes de violence, de lutte ou de mort suspecte (désordre, arme à feu, médicaments, liens, etc...). Même si aucun obstacle médico-légal n’est envisagé, le corps doit être déshabillé entièrement et examiné de façon minutieuse. C’est seulement après cet examen complet du cadavre que le certificat sans obstacle médicolégal peut être rédigé. La découverte de tout signe suspect peut entraîner un obstacle à l’inhumation. Quand le médecin coche la case « obstacle médico-légal », il se doit de contacter les autorités compétentes (police, gendarmerie, procureur du tribunal de Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 - 06 grande instance), non seulement pour ne pas laisser des familles avec le corps d’un proche pour lequel aucune opération funéraire ne peut commencer, mais aussi pour éviter qu’un homicide ne soit masqué par les proches dès le départ du médecin (disparition inopinée du certificat de décès, maquillage du corps et appel d’un autre médecin !). Dès qu’il existe un obstacle, le corps est à la disposition de la justice. Le procureur (parfois un officier de police judiciaire ou le juge d’instruction si une information a été ouverte) décide ou non de faire procéder à un examen externe du cadavre. La décision de réaliser ou non une autopsie revient au procureur au vu des premières conclusions des enquêteurs et de l’avis éventuel d’un médecin légiste. Le procureur peut « lever l’obstacle » et autoriser l’inhumation. L’entourage de la personne décédée ne peut ni exiger, ni s’opposer à une autopsie judiciaire. Des recommandations européennes [RECOMMANDATION N° R (99)3 DU COMITÉ DES MINISTRES AUX ÉTATS MEMBRES RELATIVE A L'HARMONISATION DES RÈGLES EN MATIÈRE D'AUTOPSIE MÉDICO-LÉGALE Adoptée par le Comité des Ministres du 2/02/1999, lors de la 658ème réunion des Délégués des Ministres. CONSEIL DE L'EUROPE, COMITÉ DES MINISTRES] ont établi une liste des situations devant lesquelles une autopsie judiciaire est préconisée. Elles n’ont pas de caractère obligatoire. Dans ces circonstances, les opérations funéraires suivantes sont suspendues jusqu’à autorisation donnée par l’autorité judiciaire : don du corps, soins de conservation, transport de corps avant mise en bière vers la résidence du défunt ou vers un établissement de santé, admission avant mise en bière en chambre funéraire, prélèvement en vue de rechercher la cause du décès, fermeture du cercueil, inhumation (par voie de conséquence) et crémation. Les mêmes opérations funéraires sont suspendues lorsque des droits sont liés à la cause du décès (accident du travail, maladie professionnelle, conséquence des blessures pour un pensionné de guerre). Cependant même en cas d’obstacle coché, le médecin doit remplir entièrement le certificat de décès. La date et l’heure du décès : Elles doivent être précisées, le cas échéant de manière approximative. S’il a le moindre doute, alors le médecin indique la date et l’heure où il a constaté le décès. Toutefois, dans le cas d’un décès présentant un obstacle médico-légal, ces mentions seront confirmées ultérieurement par l’expertise. Mise en bière immédiate : Certaines maladies contagieuses, dont la liste mise à jour est fixée par arrêté du gouvernement, imposent une mise en bière immédiate du corps. Les soins de conservation ne sont pas autorisés. L’obligation de mise en bière immédiate peut se faire en cercueil hermétique ou en cercueil simple en fonction des maladies (cf. listes), avant tout transport (à domicile ou avant la sortie de l’établissement en cas de décès dans un établissement de santé). Le cercueil hermétique est aussi utilisé en cas d’absence de mise en bière dans le délai de six jours après le décès. En cas de décomposition rapide du corps, l’officier d’état civil peut prescrire, sur avis du Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Causes de décès - Mortalité générale médecin commis, la mise en bière immédiate, après la constatation officielle du décès. Don du corps : Cet item n’est pas mentionné sur le formulaire en vigueur et ne s’applique pas actuellement en Nouvelle-Calédonie, mais il sera indiqué dans un nouveau formulaire en vue d’une future réglementation dans ce domaine. Prélèvement en vue de rechercher la cause du décès : Cet item, présent sur les certificats métropolitains, a été conservé. La case doit être cochée en cas de nécessité de pratiquer des examens, en dehors du cadre judiciaire, dans le but d’obtenir un diagnostic sur les causes du décès. Il s’agit de l’autopsie médicale aussi appelée autopsie à visée scientifique. Cet examen peut être demandé par le médecin qui constate le décès (sollicité parfois par l’entourage), mais sous le contrôle du médecin inspecteur de santé publique, comme prévu dans la réglementation sur les autopsies à visée scientifique en cours de validation en Nouvelle-Calédonie(13). Pour réaliser cet examen, il ne doit pas y avoir d’obstacle médicolégal. Il est donc pratiqué sans présence des autorités judiciaires, ni mise sous scellés des prélèvements. Il peut avoir lieu dès lors que la personne décédée ne s’y est pas opposée de son vivant. En l’absence de connaissance de volonté du défunt, le médecin doit recueillir le témoignage de la famille ou des proches. À titre exceptionnel, ces autopsies médicales peuvent être réalisées malgré l’opposition de la personne décédée, et sans recueil du témoignage des proches, en cas de nécessité impérieuse de santé publique et en l’absence d’autres procédés permettant d’obtenir une certitude diagnostique sur les causes de la mort. Prothèse fonctionnant au moyen d’une pile : Il s’agit d’un item non présent actuellement sur les certificats en Nouvelle-Calédonie, présent sur les certificats métropolitains. Il indique que la personne décédée était porteuse d’une prothèse fonctionnant au moyen d’une pile. Dans ce cas, un médecin ou un thanatopracteur doit attester de la récupération de l’appareil avant la mise en bière. Que le corps soit destiné à une crémation ou non, seules les prothèses contenant des radioéléments doivent être retirées (les pacemakers par exemple). Les prothèses articulaires (par exemple prothèse de hanche) n’ont pas à être retirées. 2) Le volet médical La partie inférieure du certificat de décès est anonyme et confidentielle. Elle contient des informations médicales non nominatives. Le nom du médecin doit être lisible pour qu’il puisse être contacté pour d’éventuelles investigations épidémiologiques complémentaires. Il comporte la partie I (maladies ou affections morbides ayant directement provoqué le décès). Il s’agit d’un enchaînement qui comporte 2 lignes (« a, b »). La ligne « a », est destinée à mentionner la cause immédiate (ou directe) du décès. Il n’est pas nécessaire de mentionner le mode de décès (par exemple arrêt cardiaque, syncope, …) sauf s’il est spécifique au processus ayant entraîné la mort. Si l’affection mentionnée sur la ligne « a » n’est pas la conséquence d’une autre affection, alors aucune autre partie de la ligne I ne sera remplie (par exemple mort par infarctus du myocarde sans autre pathologie connue). Si la déficience d’un organe (insuffisance cardiaque, hépatique, rénale ou respiratoire …) est rapportée en tant que cause du décès, il faut toujours indiquer l’étiologie sur la ligne suivante (par exemple insuffisance cardiaque suite à une cardiopathie ischémique...). Sur la ligne « b », sera mentionnée l’affection qui, si elle existe, est la cause de l’évènement mentionné sur la ligne « a ». La cause initiale doit toujours être mentionnée seule sur la dernière ligne utilisée. Si le décès est la conséquence de plus d’une séquence, il faut rapporter dans la partie I, celle, qui a contribué le plus au décès. Les autres affections seront mentionnées sur la partie II. Sur cette partie, concernant les renseignements complémentaires, le médecin indiquera toutes les pathologies, facteurs ou états physiologiques ayant contribué au décès mais non mentionnés en partie I, car n’étant pas à l’origine de la cause initiale du décès. C’est dans cette partie que sont indiquées les consommations d’alcool, de tabac ou d’autres substances, la grossesse... I 1.2.2. Analyse des causes médicales de décès L'analyse des causes médicales de décès porte sur la cause initiale, c'est-à-dire celle mentionnée par le médecin Accord du médecin pour le transport du corps avant comme étant à l'origine de l’enchaînement pathologique mise en bière : ayant abouti au décès (cause "I - b" du certificat). Cette partie qui ne figure pas sur les modèles métropolitains, bien que redondante avec l’obligation de mise La base de la codification numérique des causes de décès en bière immédiate, a été ajoutée en Nouvelle-Calédonie utilisée depuis 1991 est la nomenclature de la neuvième à la demande des mairies et des entreprises de transport révision de la Classification Internationale des Maladies de corps, pour confirmer que le corps du défunt ne fasse (CIM 9) établie en 1975. pas l’objet de précautions particulières, permettant ainsi de le transporter vers un funérarium. Deux options sont En 2009, une double codification CIM 9-CIM 10 a été proposées : soit le transport dans la commune de décès, effectuée, afin de tester la concordance de codification, de valider soit hors de la commune de décès en précisant vers quelle les programmes d’analyse dans l’objectif du passage définitif commune. à la CIM 10 en 2010 tout en maintenant une comparabilité (13) : Extension à la Nouvelle-Calédonie de la loi sur la bioéthique n° 2004-800 du 06 août 2004. Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 07 Causes de décès - Mortalité générale dans les groupes pour l’évolution des l’analyses des principales causes de décès au fil des années, sans perte d’information. Un chapitre particulier fera ultérieurement l’objet de cette étude. Les causes médicales de décès, codifiées selon la 9ème révision de la classification internationale des maladies (CIM 9) sont réparties en 17 groupes : Intitulé du groupe Numéro groupe I maladies infectieuses et parasitaires II tumeurs III maladies endocriniennes, de la nutrition ou du métabolisme et troubles immunitaires IV maladies du sang et des organes hématopoïétiques V troubles mentaux VI maladies du système nerveux et organes des sens VII maladies de l'appareil circulatoire VIII maladies de l'appareil respiratoire IX maladies de l'appareil digestif X maladies des organes génito-urinaires XI complications de grossesse, accouchements et suites de couches XII maladies de la peau et du tissu cellulaire sous cutané XIII maladies ostéo-articulaires, des muscles, du tissu conjonctif XIV anomalies congénitales XV certaines affections dont l'origine se situe dans la période périnatale XVI symptômes signes et états morbides mal définis ou causes inconnues Sexe Décès nombre Population* % nombre Taux brut % de mortalité (1) Hommes 741 58,8% 123 222 50,4% Femmes 519 41,2% 121 188 49,6% 4,3 1 260 100% 244 410 100% 5,1 Total 6,0 (1) taux pour 1 000 habitants *estimation de la population au 01/01/2008 (ISEE). A noter que la population globale estimée au recensement 2009 est de 245 580 habitants, ce qui représente aussi un taux brut de mortalité de 5,1. Répartition par sexe des décès de 2009. - Constatation du décès par le médecin Le tableau ci-après détaille, par commune, les 19 décès qui n'ont pas été constatés directement par un médecin en 2009 ou qui n’étaient pas accompagnés de certificat médical. Parfois des informations complémentaires concernant les pathologies ou le motif du décès ont pu être obtenues à posteriori, auprès du médecin traitant (le plus souvent le médecin du dispensaire), mais en règle générale la cause initiale a été codée en « cause inconnue ». Commune de décès Kaala-Gomen Ouégoa Ouvéa Ponérihouen Pouébo Touho Yaté Kouaoua Lifou - Chépénéhé Maré – Tadine Autres communes Total Nb de décès non constatés par un médecin en 2009 2 5 2 2 1 2 1 1 1 2 0 Nb total de décès de la commune 2 9 11 14 7 3 9 6 24 12 1 163 19 1 260 % de non constatés 100 55,5 18,2 14,3 14,3 66,7 11,1 16,6 4,2 16,6 0% 1,5 % Répartition par commune ou bureau d’état civil des décès non constatés médicalement par un médecin. Symptômes, signes et états morbides mal définis. L'étude du groupe XVI concernant les « symptômes signes et états morbides mal définis », permet d'établir un critère de qualité de la certification du décès. Les décès non CIM 9 : définition des 17 groupes utilisés pour la classification des causes de décès accompagnés de Certificat Médical de Cause de Décès, pour lesquels aucune information n'a pu être retrouvée ont A noter que le 16ème groupe comprend les symptômes, été incorporés dans ce groupe avec le code 799.8 corressignes et états morbides mal définis. Il inclut notamment les pondant aux états morbides mal définis. causes inconnues codées en 799.9 ou 799.8 et le syndrome Ces chiffres peuvent également témoigner des difficultés de la mort subite du nourrisson codé en 798.0. que peuvent rencontrer les médecins certificateurs à remplir le certificat lorsqu’ils sont amenés d’une part à constater un ■ Évaluation de la qualité des données décès bien après sa survenue, et d’autre part à obtenir des L'exploitation a été effectuée à partir des données issues informations sur les circonstances de survenue, en particulier chez les personnes âgées. du certificat médical de décès, après saisie et validation. XVII causes extérieures de traumatismes et empoisonnements Alors que l’on observait une tendance à la baisse depuis Au total, 1 260 certificats de décès concernant l’année 2009 ont été reçus au service des actions sanitaires de la 2000, on note une légère augmentation de ce pourcentage DASS, chiffre validé avec l'institut de la statistique et des depuis 2006 qui se confirme en 2009. Cette proportion de causes non précises concerne moins d’un décès sur 10. études économiques en juillet 2010 (ISEE). 08 Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 - Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Causes de décès - Mortalité générale 30 Répartition par sexe et classe d'âge % 25,5 25 25% masculin f éminin 2 1,4 20 20 9,1 15 15 12 ,3 10 10,5 10 5 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 0 5 2 3,1 3 2,7 2 ,2 2,6 2,3 0,6 0,8 0,6 1,3 1 1,5 0,4 1 0,1 0,8 2,3 7,7 6,7 4 ,8 5,6 4 4 ,6 3,9 3,3 8 ,5 9 ,1 9 10 11,8 10,4 9,7 8 ,9 9,6 85&+ 80à84 75à79 70à74 65à69 60à64 55à59 50à54 45à49 40à44 35à39 30à34 25à29 20à24 15à19 10à14 5à9 < 1an Les décès de cause inconnue (799.9) et autres états morbides mal définis (799.8) ne représentent en fait que 5% de l’ensemble des décès et 53,8% des décès du groupe XVI. 1 à 4 0 Évolution du pourcentage de causes de décès du groupe XVI entre 1991 et 2009 Répartition des décès par classe d'âge et par sexe en 2009 Chez les hommes, entre 15 et 39 ans, on note en Le tableau ci-après montre la répartition selon les classes moyenne 20 décès par tranche d’âge de 5 ans. A partir de d’âge et le sexe des 1 261 certificats mentionnant une cause 40 ans, le nombre de décès par classe d’âge augmente inconnue et enregistrés entre 1991 et 2009 : régulièrement pour se stabiliser à 9 décès par tranche d’âge de 5 ans à partir de 70 ans. Chez les femmes, on note une augmentation régulière des Sexe décès avec un premier pic important à 79 ans. La tranche d’âge Groupe d’âges Total % Masculin Féminin des « 85 ans et + » représente à elle seule 21,4% des décès. < 1 an 22 10 32 2,5 1 à 24 ans 45 20 65 5,2 25 à 44 ans 87 29 116 9,1 45 à 64 ans 213 104 317 25,2 65 à 84 ans 274 281 555 44,0 85 ans & + 64 112 176 14,0 Total 668 531 1 261 Répartition selon les 17 groupes de la CIM 9 100 % Répartition par âge et sexe des causes inconnues (code 799.9 et 799.8) On notera que 58% des décès de cause inconnue concernent les personnes âgées de 65 ans et plus, pour lesquelles le médecin a plus de difficulté à retrouver une cause initiale précise du décès, le constat du décès survenant souvent bien après le décès, et les informations médicales n’étant pas toujours disponibles. Cette situation est souvent observée dans la commune de Nouméa, où les médecins de garde de nuit n’ont pas toujours d’informations médicales disponibles (famille ou dossier médical) lorsqu’ils constatent le décès au domicile du patient. Répartition des causes de décès selon les 17 groupes de la CIM 9 I 1.2.3. Résultats ■ Description des causes médicales de décès en 2009 1 260 décès ont été enregistrés en Nouvelle-Calédonie au cours de l’année 2009. Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 09 Causes de décès - Mortalité générale - 89,7% des décès dus à des maladies de l'appareil En 2009, les deux principales causes de décès tous sexes et âges confondus restent les tumeurs (26%) et circulatoire surviennent après 50 ans, - 56,4% des décès dus aux lésions traumatiques et les maladies cardiovasculaires (23,7%). En 2008, ce classement était identique avec des proportions comparables empoisonnements surviennent entre 20 et 59 ans, - 69,1% des décès dus aux pathologies respiratoires (27,9%) pour les tumeurs et pour les maladies cardiovassurviennent après 60 ans, culaires (25,1%). - 74,3% des décès dus aux pathologies digestives Le troisième groupe reste celui des traumatismes (14,6%) surviennent entre 40 et 79 ans. vient ensuite le groupe des maladies respiratoires (9,2%). Ce classement varie peu d’une année à l’autre. Répartition selon le sexe Répartition des principales causes médicales de décès selon l’âge Répartition détaillée des causes médicales de décès selon les groupes de la CIM 9 STATISTIQUES ANNUELLES DES CAUSES MEDICALES DE DECES - DASS - 2009 Causes médicales de décès Répartition des causes de décès par sexe, selon les 17 groupes de la CIM 9 Fém. Total 25 20 45 3 1 4 Tuberculose 2 0 2 Erysipèle 1 0 1 Septicémie 12 12 24 Dengue 1 3 4 I - MALADIES INFECTIEUSES ET PARASITAIRES Maladies infectieuses intestinales Masc. Hépatite virale B 1 0 1 Leptospirose 3 0 3 Maladie des inclusions cytomégaliques 1 0 1 Syphilis congénitale 0 1 1 Autres maladies infectieuses et parasitaires 1 3 4 - On dénombre deux décès suite à une tuberculose en 2009 (un en 2008). - Quatre personnes décédées de la dengue. Chez les hommes, les décès par tumeurs constituent la - Trois décès par leptospirose ont été notifiés contre six première de cause de décès (188 cas) suivie de très près par les maladies de l’appareil circulatoire (183 cas) puis les en 2008. - A noter qu’un peu plus de la moitié des décès de ce lésions traumatiques et empoisonnements (132 cas). groupe sont dus à une septicémie. Chez les femmes, on trouve, en première cause, les Les décès par cancer de l'appareil digestif représentent tumeurs (140 cas) puis les maladies cardio-vasculaires (116 cas). la 1ère cause de décès par cancer en 2009 (28,6% des décès par cancer). Il y a 3 fois plus de cancers du foie et des voies Répartition des principales causes de décès selon biliaires chez les hommes (tableau ci-contre). l’âge, tous sexes confondus Les décès par cancer de l'appareil respiratoire constituent la Le tableau ci-après illustre les différences de répartition 2ème cause de décès par cancer (28,3%), avec un nombre des principaux groupes selon la classe d'âge. de décès chez les hommes 2,9 fois plus élevé que chez les femmes. Il s’agit essentiellement de décès par cancer de la - 86,0% des décès secondaires à des tumeurs surviennent trachée, bronches et poumons qui représentent 91,3% des après 50 ans, décès de ce groupe chez les hommes. Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 - 10 Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Causes de décès - Mortalité générale Masc. Fém. 188 140 328 Malignes lèvres, cavité buccale et pharynx 8 1 Langue 2 Plancher de la bouche 1 Causes médicales de décès II - TUMEURS (rang 1) Total Causes médicales de décès Masc. Fém. Total 16 16 32 9 III - MALADIES ENDOCRINIENNES, DE LA NUTRITION, OU DU METABOLISME ET TROUBLES IMMUNITAIRES. 1 3 Diabète sucré 5 8 13 0 1 Maladies des autres glandes endocrines 1 0 1 États de carence 1 0 1 Autres troubles du métabolisme et troubles immunitaires 9 8 17 Parties autres ou non précisées de la bouche 1 0 1 Rhinopharynx 3 0 3 Hypopharynx 1 0 1 61 33 94 Œsophage 8 1 9 Estomac 9 2 11 Intestin grêle 1 2 3 Rectum, région sigmoïdienne et anus 4 1 5 Colon 8 10 18 Vésicule biliaire 2 1 3 Appareil digestif et péritoine Baisse de 20% du nombre de décès attribuables au diabète (40,6% du groupe III) par rapport à 2008. Causes médicales de décès IV - MALADIES DU SANG ET DES ORGANES HEMATOPOIETIQUES Causes médicales de décès Masc. Fém. Total 2 5 7 Masc. Fém. Total V - TROUBLES MENTAUX 7 1 8 Foie et voies biliaires 19 6 25 États psychotiques organiques 4 1 5 Pancréas 10 7 17 Troubles névrotiques, de la personnalité et autres non psychotiques 3 0 3 0 3 3 69 24 93 Masc. Fém. Total 17 20 37 1 2 3 9 11 20 7 7 14 Masc. Fém. Total 183 116 299 Tissu rétropéritonéal et péritoine Appareil respiratoire Larynx 4 0 4 63 23 86 Plèvre 1 1 2 Thymus, cœur et médiastin 1 0 1 4 2 6 1 0 1 Trachée, bronches, poumons Os, tissu conjonctif, peau (tumeurs du sein exclues) Tumeur maligne des os et du cartilage articulaire Tumeur maligne du tissu conjonctif et des autres tissus mous Mélanome malin de la peau Causes médicales de décès 1 1 3 1 4 Rhumatisme articulaire aigu 0 1 1 Cardiopathies rhumatismales chroniques 2 1 3 Maladies hypertensives 11 14 25 Cardiopathies ischémiques 67 29 96 Infarctus aigu du myocarde 39 19 58 Autres formes de cardiopathies ischémiques chroniques 28 10 38 6 2 8 Autres formes de cardiopathie 53 39 92 Endocardite, myocardite, cardiomyopathie 12 8 20 Troubles du rythme cardiaque et de la conduction cardiaque 26 8 34 Insuffisance cardiaque 10 18 28 5 5 10 30 25 55 Maladies des artères, artérioles et capillaires 7 3 10 Maladies des veines et des vaisseaux lymphatiques et autres maladies 7 2 9 0 58 58 0 36 36 Utérus, col et corps 0 14 14 Ovaire 0 8 8 Organes génitaux masculins 11 0 11 Prostate 11 0 11 Appareil urinaire 7 2 9 Vessie 3 2 5 Rein et organes urinaires 4 0 4 12 15 27 1 5 6 Corps thyroïde Affections héréditaires, dégénératives du système nerveux central Autres maladies et syndromes du système nerveux central 0 Sein Encéphale Méningite VII - MALADIES DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE (rang 2) Organes génitaux féminin Autres sièges Causes médicales de décès VI - MALADIES DU SYSTEME NERVEUX ET DES ORGANES DES SENS 1 4 5 Glandes endocrines, sièges autres et mal définis 10 6 16 Tissu lymphatique et hématopoïétique 9 4 13 Tissus lymphoïde et histiocytaire 5 0 5 Myélome multiple 1 2 3 Leucémies lymphoïde,myéloïde, et à cellules non précis. 3 2 5 Tumeurs bénignes 7 1 8 Troubles de la circulation pulmonaire Complications des cardiopathies et maladies cardiaques mal def. Maladies vasculaires cérébrales Les cardiopathies ischémiques représentent la 1ère cause de décès dans ce groupe (32,1%). L’infarctus du myocarde est la maladie la plus souvent mentionnée, deux fois plus fréquente chez les hommes. Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 11 Causes de décès - Mortalité générale On note 3 morts subites du nourrisson en 2009 (2,5% de Les cardiopathies non ischémiques représentent 30,7% des décès, soit la 2ème cause de décès du groupe. C’est la l’effectif du groupe) soit un taux de 0,7 pour 1000 naissances 1ère cause de décès chez les femmes (33,6%). vivantes. Les maladies vasculaires cérébrales représentent 18,4% Le taux de décès par mort subite de cause inconnue des décès du groupe. du nourrisson (taux moyen sur une période de 19 ans, de 1991 à 2009) est égal à 0,63 pour 1 000 naissances vivantes. Causes médicales de décès Masc. Fém. Total Ce taux était égal à 0,7 pour 1 000 en 2005 en métropole. VIII - MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE 65 51 116 Affection aigüe des voies respiratoires 2 0 2 Pneumonie et grippe 25 25 50 Maladies pulmonaires obstructives chroniques 32 25 57 Autres maladies de l’appareil respiratoire 6 1 7 Masc. Fém. Total IX - MALADIES DE L'APPAREIL DIGESTIF 21 14 35 Œsophage, estomac et duodénum 2 0 2 Hernie abdominale avec occlusion 0 1 1 Entérite et colite non infectieuse 2 0 2 Autres maladies de l’intestin et du péritoine 5 3 8 Autres maladies de l’appareil digestif Causes médicales de décès 10 22 Masc. Fém. Total 14 12 26 Néphrite, syndrome néphrotique et néphrose 13 10 23 Autres maladies de l’appareil urinaire 1 2 3 Dont 14 décès suite à une insuffisance rénale chronique en 2009 soit 60,8% du groupe. Causes médicales de décès Masc. Fém. Total XI – COMPLICATIONS DE LA GROSSESSE, DE L’ACCOUCHEMENT ET DES SUITES DE COUCHES 0 1 1 XII - MALADIES DE LA PEAU ET DU TISSU SOUS-CUTANE 4 8 12 XIII - MALADIES DU SYSTEME. OSTEOARTICULAIRE, MUSCLES, TISSU CONJONCTIF 1 2 3 XIV - ANOMALIES CONGENITALES 0 4 4 XV - AFFECTIONS DE LA PERIODE PERINATALE 6 0 6 XVI - SYMPTOMES, SIGNES ET ETATS MORBIDES MAL DEFINIS 60 57 117 Sénilité 11 23 34 Syndrome de la mort subite du nourrisson 2 1 3 Mort subite de cause inconnue 5 2 7 Autres causes mal déf. ou inconnues de morbidité et de mortalité 40 29 69 2 2 2 Autres causes inconnues ou non spécifiques Total XVII - CAUSES EXTERIEURES DE TRAUMATISMES ET EMPOISONNEMENTS (rang 3 ) 132 52 184 0 1 1 54 18 72 1 2 3 0 2 2 0 3 3 8 4 12 Intoxication accident. par médicaments Accidents et complications survenant au cours d’actes médicaux et chirurgicaux Actes chirurgicaux médicaux responsables de réactions anormales du malade Accidents provoqués par le feu 0 1 1 Autres accidents 7 1 8 Noyade 10 3 13 14 6 20 Accidents par submersion, suffocation et corps étrangers Méd. et subst. biol. prov. des effets adverses au cours de leur usage thér. Suicide 1 2 3 29 6 45 Homicide 8 3 11 Parmi les 39,1% de décès liés à des accidents de la circulation routière, 75% concernent les hommes. On compte 45 suicides en 2009 (24,5% du groupe), six fois et demi plus d’hommes que de femmes. Analyse des causes de décès de 1991 à 2009 a ) Répartition selon les 17 groupes de la CIM 9 Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 - 12 Fém. Chutes accidentelles 12 X - MALADIES DES ORGANES GENITO-URINAIRES Masc. Intoxication par des substances essentiellement non médicinales à l’origine Accident de la circulation impliquant des véhicules à moteur L’obstruction chronique des voies respiratoires représente 49,1% de l’ensemble des décès du groupe. Causes médicales de décès Causes médicales de décès Total des décès : 20 546 (figure 1 page de droite) ; A noter la fréquence non négligeable des causes inconnues et autres états morbides mal définis codes 7998 et 7999 (6,2% des décès), qui ont surtout concerné sur cette période des personnes âgées de 65 ans et plus (58% des cas), ce qui minimise probablement la fréquence de décès par maladies cardio-vasculaires ou tumeurs (sous estimation probable). b) Répartition par sexe (figure 2 page de droite) ; On observe une répartition des causes de décès qui diffère entre sexe pour les deux groupes suivants : les causes extérieures de traumatismes et empoisonnements, avec une proportion plus de 2 fois plus élevée chez les hommes, et les maladies de l'appareil circulatoire plus fréquentes chez les femmes. Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Causes de décès - Mortalité générale c) Répartition par province de domicile autres 2,6% sud 61,3% 490 îles 11,5% 11069 2083 4473 nord 24,6% Répartition des décès par Province de domicile (1991-2009) Figure 1 30 % 24,9 25 24,7 22,8 21,9 21,6 Répartition des causes de décès selon les 17 groupes de la CIM (1991-2009) 20 13,9 13,8 12,1 11,7 14,9 14,8 11 10 8,5 8,1 0 îles no rd sud tumeurs mal. app. circul. mal. app. respir. sympt. Signes et etats mo rb.mal déf. lés. traum. et empo iso n. Répartition des principales causes de décès par province de domicile (1991- 2009) Figure 2 On note 2,6% de personnes décédées non domiciliées en Nouvelle-Calédonie. Les tumeurs et maladies de l'appareil circulatoire restent les causes de décès les plus fréquentes pour les résidents des 3 Provinces. Répartition des causes de décès par sexe, selon les 17 groupes de la CIM (1991 – 2009) A noter une proportion plus importante des symptômes, signes et états morbides mal définis dans les provinces des Îles et Nord. Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 13 Causes de décès - Mortalité générale d ) Taux de mortalité spécifique Sexe masculin Nombre Taux (1) moyen moyen annuel annuel 22,8 21,5 GROUPE CIM Maladies infectieuses et parasitaires Sexe féminin Nombre Taux (1) moyen moyen annuel annuel 15,6 15,3 Ensemble Nombre Taux (1) moyen moyen annuel annuel 38,5 18,5 Tumeurs 158,1 148,9 108,6 106,5 266,8 Maladies endoc., de la nutrition et du métab. et tb immun. 11,7 11 13,2 13 25 128,2 12 Maladies du sang et des organes hématopoïétiques 1,7 1,6 2,2 2,2 3,9 1,9 Troubles mentaux 6,8 6,4 4,5 4,4 11,4 5,5 Maladies du système nerveux et des organes des sens 12,1 11,4 9,1 8,9 21,2 10,2 124,5 Maladies de l'appareil circulatoire 146,5 138 112,5 110,4 259,1 Maladies de l'appareil respiratoire 62,4 58,8 39,9 39,1 102,3 49,1 Maladies de l'appareil digestif 21,5 20,2 14,3 14,0 35,8 17,2 Maladies des organes génito-urinaires 11,5 10,8 8,6 8,5 20,1 9,7 0,0 0,0 1,2 1,2 1,2 1,2 Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané 2,8 2,7 3,4 3,3 6,2 3,0 Maladies syst. ostéo-artic., muscles, tissu conjonctif 0,9 0,9 1,5 1,5 2,4 1,2 3,4 Complic. grossesse, accouchem. et suites de couches Anomalies congénitales 3,7 3,5 3,3 3,2 7,1 Affections dont l'origine se situe dans la période périnatale 5,5 5,2 4,8 4,7 10,3 5,0 Symptômes, signes et états morbides mal définis 59,7 56,2 51,5 50,5 111,2 53,4 Lésions traumatiques et empoisonnements 122,3 115,1 36,3 35,6 158,6 76,2 Total 650,3 431,0 1 081,3 (1) taux moyen brut pour 100.000 habitants Population de référence : population au 1er juillet 1999 Taux moyens bruts de mortalité spécifique selon le sexe (1991- 2009) 160 140 148,5 111,8 120 100 110,8 80 95,7 sex e masculin sex e féminin ensemble 60 40 maladies cardiovasculaires 20 taux p.100 000 160 2009 2008 2007 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 traumatismes - à l’inverse des tumeurs, on note une augmentation du taux brut annuel chez les hommes et, inversement, une diminution de ce taux chez les femmes. Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 - 2009 2008 2007 2006 2005 2003 2002 2001 2000 1999 1998 42,9 1991 Évolution annuelle du taux brut de mortalité par tumeurs selon le sexe 40 20 0 107,1 1997 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 0 féminin 116,5 1996 20 120 100 80 60 1995 tumeurs 40 masculin ensemble 1994 sexe masculin sexe féminin ensemble 80,1 taux p.100 000 160 140 1993 115,5 80 1992 140,2 100 14 1992 Augmentation nette du taux brut annuel de mortalité par traumatismes enregistrée chez les femmes. 140 60 Évolution annuelle du taux brut de mortalité par maladies cardiovasculaires selon le sexe 152,6 180 120 0 1991 - une diminution du taux brut annuel chez les hommes, et inversement, une augmentation de ce taux chez les femmes. 2006 Les figures ci-dessous présentant l’évolution des taux spécifiques des trois principaux groupes permettent de mettre en évidence en 2009 : taux p.100 000 180 2005 Comme on peut le constater sur le tableau ci-dessus, les taux varient selon le sexe. En effet, les taux de décès par mort violente et par tumeurs sont plus élevés chez les hommes que chez les femmes. Évolution annuelle du taux brut de mortalité par mort violente selon le sexe. Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Causes de décès - Mortalité générale 2ème groupe : les maladies cardiovasculaires e) Taux de mortalité standardisés De même que pour les tumeurs, la mortalité par maladie Afin de comparer les taux de mortalité entre plusieurs pays, il y a lieu d'éliminer l'effet dû aux différences de structure cardiovasculaire reste toujours plus élevée en métropole, d'âge entre populations. Pour cela, il faut effectuer une avec cependant une baisse moins marquée. Elle reste aussi toujours plus élevée chez les hommes standardisation (ou ajustement) sur l'âge, à partir d’une population servant de référence (population mondiale type quelle que soit la période étudiée. en cas de comparaison entre pays). Pour la Nouvelle-Calédonie, le taux brut de mortalité 500 Ho mmes France Ho mmes N.C 408,2 standardisé de 2009 est égal à 484,2 pour 100 000 alors 400 que le taux brut de mortalité est de 515,5 pour 100 000. 384,8 Sont représentées dans les figures ci-dessous, les évolutions des taux moyens standardisés, calculés par période de 3 ans et par sexe, en Nouvelle-Calédonie et en métropole, à des fins de comparaison. er 1 groupe : les tumeurs Comme on peut le constater sur les figures suivantes, on observe en Nouvelle-Calédonie, comme en France métropolitaine, une baisse progressive de la mortalité par cancer, un peu plus marquée chez les hommes. Il est à noter que la mortalité par cancer en NouvelleCalédonie reste toujours plus basse qu’en métropole, indépendamment du sexe et de la période étudiée. Taux p, 100 000 300 Taux p, 100 000 Hommes France 376,8 196,6 1999-1993 Taux p,100 000 50 250 170,2 173,6 123,7 114,7 1994-1996 Taux p, 100 000 300 2000-2002 2003-2005 2006-2008 Femmes France 106,9 1997-1999 2009 161,6 162,5 120,5 2000-2002 261,4 254 243,5 106,4 2003-2005 100 50 400 97,01 50 2006-2008 2009 Ensemble N.C 199,7 247 188,1 218,4 0 129,2 140,7 124,6 83,8 107,1 87,9 86,8 2003-2005 2006-2008 Les m aladies cardiovasculaires 1991-1993 1994-1996 1997-1999 taux p,100 000 2000-2002 Ensemble France 2009 Ensemble N.C 248,4 324,7 150,8 302,7 232,6 270,9 154,4 147 138 118,8 111,1 1994-1996 1997-1999 160 taux p,100 000 124,7 2003-2005 2006-2008 Ho mmes France 115,9 120 135,3 2000-2002 2009 D’autre part, même si la mortalité par mort violente suit la même évolution qu’en métropole, jusqu’en 2002, elle reste toujours plus élevée chez les hommes calédoniens. 133,1 238,3 144,5 Femmes N.C 102 80 138,3 2009 3ème groupe : les traumatismes et empoisonnements A l’opposé des 2 premiers groupes, en NouvelleCalédonie, les taux moyens standardisés de mortalité par mort violente, tous sexes confondus, sont superposables avec ceux de la métropole et suivent la même évolution jusqu’en 2002. En effet, à partir de 2003, les taux calédoniens semblent remonter. 125,8 150,6 2006-2008 150 232,9 150 153,4 2003-2005 154,8 Femmes N.C Ensemble France 200 100 268 1991-1993 159,21 tum eurs 1991-1993 2000-2002 0 168,4 163,6 147,6 114 175 1997-1999 151,5 Femmes France 200 100 172,8 1994-1996 1997-1999 300 336,4 347,4 0 250 1994-1996 maladies cardiovasculaires 186,6 200 100 358,3 172,8 171,7 0 Hommes N.C tum eurs 1991-1993 150 186,6 Les m aladies cardiovasculaires 200 391,1 296,9 318,4 135,5 100 300 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 346,1 184,7 200 Taux p. 100 000 f) Comparaison et évolution des taux moyens standardisés entre la Nouvelle-Calédonie et la France métropolitaine pour les 3 principales causes médicales de décès 127,6 tum eurs 40 117,6 109,2 102,1 101,4 92,8 Ho mmes N.C 111,4 102 104 86,1 traumatismes 0 0 1991-1993 1994-1996 1997-1999 2000-2002 2003-2005 2006-2008 2009 Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - 1991-1993 1994-1996 1997-1999 2000-2002 2003-2005 2006-2008 2009 Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 15 Causes de décès - Mortalité générale Les taux sont plus élevés chez les femmes métropolitaines et ne suivent pas la même évolution comme le montre la figure suivante : 60 47,6 30 40,3 39,1 37,3 24,2 39,6 27,8 Les traumatismes 10 - 1-24 ans : période de l'enfance et de l'adolescence, - 25- 44 ans : adulte jeune, - 45-64 ans : maturité, - 65-84 ans : 3ème âge, - 85 ans et + : personnes âgées. 0 Classes d’âge 1991-1993 100 84,7 1994-1996 1997-1999 2000-2002 2003-2005 73,7 70,2 82,3 77,8 60 2006-2008 Ensemble France 83,7 80 Taux p, 100 000 42,2 31,2 20 Cinq grands groupes d'âge ont été étudiés qui correspondent à cinq périodes de la vie Femmes N.C 43,6 56,1 40 taux p, 100 000 Femmes France 51,1 50 Répartition des principales causes de décès selon l'âge 72,7 Causes de décès 2009 Ensemble N.C 76,6 75,2 66,3 62,9 61,3 40 Les traumatismes 20 25-44 45-64 65-84 85 &+ Ensemble 4,9 4,9 3,5 3,2 2,4 3,6 II Tumeurs 5,2 15,2 35,8 28,1 12,3 24,7 0,5 1,4 2,0 2,9 2,9 2,3 0,5 0,2 0,3 0,4 0,6 0,4 0,5 0,9 0,7 1,1 2,2 1,1 5,6 1,8 1,3 1,7 1,5 2,0 3,7 13,3 23,2 29,3 33,4 24,0 4,7 4,7 7,7 11,8 12,9 7,5 0,8 2,6 4,0 3,5 3,6 3,3 0,5 0,8 1,8 2,3 2,4 1,9 0,4 0,8 0,0 0,0 0,0 0,1 0,3 0,4 0,4 0,6 1,1 0,5 0,3 0,4 0,3 0,2 0,1 0,2 1,9 0,1 0,1 0,0 0,0 0,7 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 64,4 45,3 11,3 4,6 14,7 5,7 6,9 7,7 10,4 19,9 10,3 100% 100% 100% 100% 100% 100% 1 328 2 245 5 553 8 444 2 413 19 983 III Mal. endoc., nutrition, métab., tr. Immunitaires IV Maladies du sang et des organes hématopoïétiques V Troubles mentaux 0 1991-1993 1994-1996 1997-1999 2000-2002 2003-2005 2006-2008 2009 Comparaisons internationales des 3 principales causes de mortalité en Nouvelle-Calédonie Année Tumeurs malignes Maladies de l’ap. circulat. Lésions trauma & empoisonnts Toutes causes Canada 1994 129,0 146,6 37,1 435,2 France 20032005 232,9 232,6 61,3 1995 137,1 192,6 24,4 495,8 1994 106,2 110,8 34,9 364,0 1991 149,3 221,3 66,6 802,6 Australie NouvelleZélande 1994 126,2 168,3 34,6 440,6 1993 142,2 202,8 45,3 509,9 USA 1993 131,9 192,7 51,0 528,4 2009 127,6 114,0 75,2 484,2 Pays RoyaumeUni Japon Polynésie Française NouvelleCalédonie Taux de mortalité standardisés (population type – "ancienne" population mondiale - OMS 1996). Les résultats, les plus récents disponibles des autres pays, sont extraits des tableaux de l'annuaire des statistiques mondiales. - OMS 1996. Les taux de mortalité et la répartition des différentes causes de décès varient selon les groupes d'âge. Ainsi, après avoir précisé la part des principales causes de décès selon l'âge, nous compléterons cette analyse par le calcul, pour chacun des groupes de la CIM 9, de l'indicateur synthétique des années potentielles de vie perdues (APVP), qui permet de définir la place des différentes causes de décès dans la mortalité prématurée. Les décès des enfants de moins d’un an ne seront pas pris en compte car ils font l’objet d’un chapitre spécifique (mortalité infantile). Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 - VI Maladies du système nerveux et organes des sens VII Maladies de l’appareil circulatoire VIII Maladies de l’appareil respiratoire IX Maladies de l’appareil digestif X Maladies des organes génitourinaires XI Complic. grossesse, accouchement, suites de couches XII Maladies de la peau et du tissu sous-cutané XIII Mal. syst. ostéoartic., muscles, tissu conjonctif XIV Anomalies congénitales XV Affection période périnatale XVII Causes ext. de traumatismes et empoisonnements XVI Symptômes, signes et états morbides mal définis Nombre total de décès f ) Causes de mortalité et âges de la vie 16 1-24 I Maladies infectieuses et parasitaires 4,4 Répartition des causes de décès selon l’âge (1991- 2009). Tous âges et sexes confondus, les quatre principales causes de décès sont par ordre décroissant : les tumeurs, les maladies de l’appareil circulatoire, les traumatismes et empoisonnement et les maladies de l’appareil respiratoire. On observe la place très importante du groupe des morts violentes (traumatismes et empoisonnements) chez les jeunes, et qui est de loin la première cause de mortalité prématurée avant 45 ans. Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Causes de décès - Mortalité générale Tumeurs Traumatismes A utres causes M aladies appareil circulato ire M aladies de l'appareil respirato ire 100% - les tumeurs, les maladies de l'appareil circulatoire, les traumatismes, les maladies de l'appareil respiratoire, puis les symptômes, signes et états morbides mal définis chez les hommes, - les maladies de l'appareil circulatoire, les tumeurs, les symptômes, signes et états morbides mal définis, les maladies de l'appareil respiratoire, les traumatismes et les maladies de l'appareil digestif chez les femmes. 50% Ainsi l'importance relative de ces groupes de pathologies diffère sensiblement en fonction du sexe, surtout pour le groupe des traumatismes dont la fréquence est nettement plus élevée chez les hommes et en particulier chez les moins de 45 ans. 0% 1à 24 25 à 44 45 à 64 65 à 84 85 et + Les maladies de l'appareil respiratoire sont quant à elles plus fréquentes chez les femmes jeunes que chez les hommes jeunes et la part des tumeurs est aussi plus élevée Entre 45 et 64 ans, ce sont les tumeurs puis les maladies chez les femmes de moins de 45 ans que chez les hommes. circulatoires qui sont plus fréquentes, alors qu’à partir de 85 ans, ce classement est inversé puisque la fréquence des Les maladies de l'appareil circulatoire sont toujours plus décès par maladies cardio-vasculaires est plus élevée que fréquentes chez les femmes que chez les hommes. celle par tumeurs. Chez les plus de 85 ans, on observe cependant une place Tumeurs M aladies appareil circulato ire importante des symptômes, signes et états morbides mal Traumatismes M aladies appareil respirato ire définis qui concernent un décès sur 5 dans cette classe d’âge. Répartition des causes de décès selon l'âge (1991-2009). Symptô mes et états mo rbides Sur le tableau suivant, les 5 principales causes de décès chez les hommes et chez les femmes sont les mêmes, seul le classement diffère : A utres causes 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1à 24 25 à 44 45 à 64 65 à 84 85 et + Répartition des causes de décès selon l'âge chez les hommes (1991-2009). Tumeurs M aladies appareil circulato ire Traumatismes M aladies appareil respirato ire Symptô mes et états mo rbides A utres causes 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1à 24 Répartition des causes de décès selon l'âge et le sexe (1991 à 2009) 25 à 44 45 à 64 65 à 84 85 et + Répartition des causes de décès selon l'âge chez les femmes (1991-2009). Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 17 Causes de décès - Mortalité générale tumeurs lés. traum et empo iso n. taux L'indicateur est constitué par la somme des APVP de chaque cause de décès. L'intérêt de cet indicateur est de pondérer les décès selon leur caractère plus ou moins prématuré par rapport à un âge de décès considéré comme "normal". A ce titre, il est plus pertinent que le taux de mortalité par cause, qui donne la même valeur à un décès survenu à 70 ans qu'à un décès survenu à 20 ans et ce dans une perspective de rationalisation des choix en matière de prévention en santé publique. maladies app. circulato ire 1000 100 10 1 80&+ 85&+ 80à84 75à79 70à74 65à69 60à64 55à59 50à54 45à49 40à44 35à39 30à34 25à29 20à24 15à19 5à9 10à14 1à4 <à1 0,1 groupe d'âges (tranches de 5 ans) Taux moyen brut annuel de décès pour 1000 habitants, par classe d'âge (1991-2009). Une première analyse permet de classer les dix premières causes de décès les plus importantes selon cet indicateur. Puis est étudiée la part de certains diagnostics selon le sexe. Les analyses ont été effectuées sur la période 19912009 (tableaux 1 et 2 page de droite). A noter que les décès entre 1 et 65 ans représentent 45,1% des décès totaux pour la période étudiée. La figure représentant des taux moyen brut de mortalité pour les tumeurs, les maladies de l'appareil circulatoire et Classement des principales causes d'APVP selon les les lésions traumatiques et empoisonnements (responsables chapitres de la CIM 9 des taux élevés entre 10 et 39 ans) confirme bien les résultats précédents, à savoir que les décès dus aux lésions traumatiques et empoisonnements surviennent En Nouvelle-Calédonie, après exclusion des symptômes, beaucoup plus précocement que ceux dus aux tumeurs et signes et états morbides mal définis, les quatre premiers aux maladies de l'appareil circulatoire. groupes de pathologies selon les APVP sont les traumatismes, les tumeurs, les maladies de l’appareil circulatoire et les * lésions traumatiques et empoisonnements, 55,9% des maladies respiratoires. décès ont lieu avant 40 ans. On remarque que le classement de ces grands groupes * tumeurs, 56,8% des décès ont lieu entre 40 et 69 ans. * maladies de l'appareil circulatoire, 55,5% des décès ont de la CIM 9 reste le même que celui du chapitre précédent. Les traumatismes gardent la première place, les tumeurs lieu à partir de 70 ans. sont toujours en seconde position et les maladies de l’appareil circulatoire restent à la troisième place. g ) Années potentielles de vie perdues (APVP) Méthodologie Les années potentielles de vie perdues représentent le nombre d'années non vécues par les sujets morts prématurément (avant un certain âge défini préalablement). Le choix de la limite d’âge dépend des objectifs, l'âge limite de 65 ans correspondant à la fin de la période dite de "maturité" est souvent retenu dans les comparaisons internationales par homogénéité avec les indicateurs utilisés par l'OMS au niveau européen. Les données métropolitaines permettent de constater que la mortalité prématurée (survenant avant 65 ans) est importante : près d’un décès sur 5. Sur la période 1998-2000 le nombre de décès prématurés est évalué à 109 328 personnes par an, soit près de 21% des décès totaux. 69% sont des hommes. Les décès prématurés représentent plus du quart des décès masculins et 10% des décès féminins. (source : la mortalité et les pathologies – Auvergne, santé.gouv) Ce classement varie aussi selon le sexe. En effet, en Nouvelle-Calédonie, chez les hommes (tableau 1), les traumatismes et empoisonnements représentent la première cause d’APVP et leur poids est particulièrement important (51,6%). Les tumeurs et les maladies de l'appareil circulatoire occupent les deuxième et troisième rangs. En France, l'âge limite de 75 ans est souvent utilisé, mais on peut aussi bien utiliser comme âge limite, l'espérance de vie à la naissance, différenciée selon le sexe. En règle générale, cet indicateur est calculé par rapport à un âge de référence unique et dans ce travail, cette année, nous avons Chez les femmes, les traumatismes et empoisonnements retenu l'âge de 65 ans correspondant à l’âge légal de la retraite et permettant ainsi de calculer le nombre d’années perdues (30,2%) occupent le premier rang, puis viennent en ordre par rapport à la vie active. Cette limite d’âge est celle décroissant: les tumeurs, les maladies de l’appareil circulacouramment utilisée en métropole. toire et les maladies de l’appareil respiratoire. A noter que les APVP sont calculées aussi en excluant A noter que les symptômes, signes et états morbides mal les décès survenus avant l'âge d'un an, puisque ces décès définis occupent le quatrième rang. Le poids de ce groupe sont étudiés dans un autre chapitre. reste donc encore important. 18 Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 - Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Causes de décès - Mortalité générale Hommes Total APVP rang N Femmes (%) 120 846 100.0 rang N Total (%) 49 848 100.0 rang N (%) 164 138 100.0 Maladies infectieuses et parasitaires 5 5 394 4,5 6 2 903 5,5 6 8 297 4,8 Tumeurs 2 14 344 11,9 2 13 417 25,3 2 27 761 16,0 Mal. endoc., nutrit., métab., tr. immunit. 10 1 118 0,9 11 886 1,7 9 2 004 1,2 227 0,2 296 0,6 523 0,3 76 0,1 1 219 0,7 Mal. du sang et org. hématopoïétiques Troubles mentaux 9 1 143 0,9 Mal. syst. nervx et organes des sens 7 3 595 3,0 7 2 261 4,3 7 5 856 3,4 Maladies de l’appareil circulatoire 3 13 828 11,4 3 6 121 11,5 3 19 949 11,5 Maladies de l’appareil respiratoire 6 5 489 4,5 4 3 570 6,7 5 9 059 5,2 Maladies de l’appareil digestif 8 2 757 2,3 8 1 141 2,1 8 3 898 2,2 Maladies des organes génito-urinaires 11 1 017 0,8 425 0,8 11 1 442 0,8 762 1,4 762 0,4 Complic. Gross., acc., s. de couches 10 Mal. de peau et tissu ss-cutané 327 0,3 357 0,7 684 0,4 Mal. syst. ost-artic., muscles, t. conj. 191 0,2 436 0,8 627 0,4 Anomalies congénitales 696 0,6 9 871 1,6 10 1 567 0,9 - 151 0,3 - 160 0,1 Affection période périnatale 9 Causes ext. de trauma. et empoison. 1 62 383 51,6 1 16 054 30,2 1 78 437 45,1 Sympt., signes et états morb. mal déf. 4 8 328 6,9 5 3 351 6,3 4 11 679 6,7 Tableau 1 : Années potentielles de vie perdues selon les groupes de la CIM 9 et le sexe (1991-2009). hommes causes ext. de traumatismes et empoisonnements femmes deux sexes Ainsi, en incluant les décès de 2009, les causes extérieures de traumatismes et empoisonnement représentent la première cause de décès prématuré avant 65 ans en NouvelleCalédonie aussi bien chez les hommes que chez les femmes. A noter qu’elles restent aussi la première cause de décès prématuré avant 75 ans chez l’homme, mais la seconde chez la femme. nombre % nombre % nombre % - accidents de la circulation 32 837 52,6 7 674 47,7 40 511 51,7 - chutes accidentelles 1 864 2,9 525 3,2 2 389 3,0 - noyades 6 036 9,7 1 964 12,3 8 000 10,2 ETUDES COMPLEMENTAIRE SUR LA CERTIFICATION (2008). - suicides 12 184 19,6 2 580 16,1 14 764 18,8 - homicides 3 360 5,4 1 145 7,2 4 505 5,7 L’objet de ce chapitre est de présenter les différentes sources de biais et d’erreurs de remplissage dans le domaine de la certification des décès, ayant motivé l’élaboration de nouveaux formulaires. - autres causes 6 102 9,8 2 166 13,5 8 268 10,6 62 383 100 16 054 100 78 437 100 A) Fiabilité de la certification total L'analyse des causes médicales de décès porte sur la cause initiale, c'est-à-dire celle mentionnée par le médecin comme étant à l'origine de l’enchaînement pathologique ayant abouti au décès (cause "I - b" du certificat). Les Lorsque l'on étudie en détail les principaux diagnostics causes médicales de décès sont réparties en 17 groupes. retrouvés dans les lésions traumatiques et empoisonnements, L'étude du groupe XVI concerne les « symptômes signes et on observe que les accidents de la voie publique représentent états morbides mal définis » (codés de 780 à 799). Son étude la moitié des APVP de ce groupe et ce, quel que soit le sexe. Tableau 2 : APVP (de 1 à 64 ans) - part relative de certains diagnostics du groupe XVII (1991-2009). Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 19 Causes de décès - Mortalité générale permet d'établir un critère de qualité de la certification du décès [Michel E., Bocquier A., Verger P. La fiabilité des causes médicales de décès en Provence-Alpes-Côte d’Azur. Santé publique 2008, vol 20, n°1, 29-38]. Les décès non accompagnés de certificat médical de décès, pour lesquels aucune information n'a pu être retrouvée sont généralement codés en cause inconnue (code 799.9), comme ceux qui n’ont pu être constatés par un médecin. Le poids de ce groupe peut également témoigner des difficultés que rencontrent les médecins lorsqu’ils sont amenés à constater un décès bien après sa survenue, à obtenir des informations sur les circonstances de survenue du décès, en particulier chez les personnes âgées. Les résultats présentés ci-dessous ont été établis à partir de l’analyse des certificats médicaux de décès enregistrés depuis 1991, soit en moyenne un peu plus de 1100 décès par an. Les décès ont été groupés par période de 5 ans, en dehors des périodes extrêmes (1991-1994 et 2005-2008). L’analyse détaillée qui suit porte uniquement sur la période 2005-2008 (décès survenus entre le 1er janvier 2005 et le 31 décembre 2008) et sur les décès dont la cause initiale a était classée dans le groupe XVI de la CIM 9. Ce regroupement sur plusieurs années a été effectué afin de limiter les fluctuations liées aux faibles effectifs pour certains codes. Deux rubriques ont été définies : les « symptômes sans diagnostic précis » (codes CIM 9 : 780.0 à 799.8) et les « causes inconnues ou non déclarées » (799.9). La première comprend la sénilité sans mention de psychose, la mort subite de cause inconnue, y compris du nourrisson et les autres symptômes généraux sans diagnostic précis. La « cause inconnue ou non déclarée » correspond soit à l’absence de certificat médical, soit à l’annotation par le médecin d’une cause non retrouvée et donc inconnue. A noter que plus de la moitié des certificats de décès sont rédigés par les médecins des établissements hospitaliers (publics 44,7% et privés 7,9%). a) Résultats de l’analyse pour la période 2005-2008 Parmi les 4 635 décès enregistrés sur cette période, 367 ont été retrouvés dans le chapitre XVI : 86% dans la rubrique « symptômes et états morbides mal définis », c’est à dire en moyenne 91 décès par an et 14% dans la rubrique « cause inconnue » (en moyenne 13 décès annuels). Le chapitre XVI, comprend 7,9% des décès de cette période, et se situe en 5ème position, loin derrière les tumeurs (27,7%), les maladies de l’appareil circulatoire (25,3%), les morts violentes (14%), et juste derrière les maladies respiratoires (8,4%). Le poids de ce chapitre dans la mortalité est plus élevé chez les femmes (9,7%) que chez les hommes (6,7%) et varie aussi selon l’âge. Quel que soit le sexe, ce poids est plus élevé aux âges extrêmes de la vie : plus de 10% chez les « moins d’un an » et chez les « 85 ans et plus », avec une proportion aussi plus élevée dans la classe d’âge « 1-4 ans » pour le sexe féminin (15,4%). Il est le plus bas chez les « 5-14 ans » pour le sexe masculin et 25-34 ans chez les femmes. Le poids de cette rubrique est un peu plus élevé dans le statut particulier par rapport au statut commun, sans pour autant marquer de différence significative (8,4% et 7,5%). Ces résultats varient selon la sous catégorie. 25 % 20 15 10 5 0 < 1a n 1-4 a ns 5-14 a ns 15-24 a ns 25-34 a ns 35-44 a ns Masculin 45-54 a ns 55-64 a ns 65-74 a ns 75-84 a ns 85 e t plus Féminin Répartition par classe d'âge selon le sexe des causes du groupe XVI de la CIM 9 (2005-2008) 20 18 16 % 14 12 10 8 6 4 2 0 < 1 an 1- 4 ans 5- 14 ans 15- 2 4 ans 2 5- 3 4 ans 3 5- 4 4 ans 4 5- 54 ans Sy mptômes s ans diagnos tic préc is 55- 6 4 ans 6 5- 74 ans 75- 8 4 ans 8 5 et p lus Caus e inc onnue Répartition par classe des rubriques du groupe XVI de la CIM 9 selon l’âge (2005-2008) Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 - 20 Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Causes de décès - Mortalité générale Le poids des décès par « symptômes » (5,6% chez les hommes et 8,5% chez les femmes) est élevé aux âges extrêmes de la vie. Chez les enfants de moins d’un an, le pourcentage est un plus élevé dans la population masculine (11,5% versus 10,3%), contrairement à ce qui est observé chez les personnes âgées (16,1% versus 20,7%). Chez les moins d’un an, il s’agit dans un peu plus de la moitié des cas d’une mort subite du nourrisson. Après 85 ans, il s’agit de la sénilité dans plus de la moitié des cas, et entre 1 et 65 ans, on retrouve un état morbide mal défini près de 7 fois sur 10, une découverte de corps sans témoin dans près de 2 cas sur 10. Le poids de cette rubrique ne diffère pas selon le statut de la personne décédée (droit particulier : 6,6%, droit commun : 7%). (figure en bas de page). Les décès codés en « cause inconnue » représentent un peu plus de 1% des décès (1,1%). Tous sexes confondus, ce pourcentage est un peu plus élevé chez les 25-44 ans (3,2%).On observe des différences selon le sexe. Pour le sexe masculin, il est plus élevé chez les moins de 5 ans chez les garçons (3,3% chez les « <1an » et 4% chez les « 1-4 ans »), pour le sexe féminin, la proportion est plus élevée parmi les « 25-44 ans » (4,3% pour les 25-34 ans et 4,7% pour les 35-44 ans). On observe une répartition différente des décès de cause inconnue, avec plus de décès non constatés dans le statut particulier (1,8%) que dans le droit commun (0,6%). Le taux moyen brut de mortalité pour le groupe XVI s’élève à plus de 37,5 pour 100 000 habitants, avec par groupe d’âge, des taux nettement plus élevés dans le sexe masculin chez les moins d’un an, et entre 15 et 64 ans. Pour la rubrique « symptômes sans diagnostic précis », un excès est particulièrement net chez les hommes entre 35 et 64 ans, et pour la rubrique des causes inconnues, les taux sont toujours plus élevés chez les hommes. b) Évolution depuis 1991 Entre 1991 et 2004, on a observé une nette diminution de la part du groupe XVI parmi toutes les causes de décès : 15,4% des décès entre 1991 et 1994, 10,6% entre 1995 et 1999, 9,3% entre 2000 et 2004 et 7,9% entre 2005 et 2008. La part des « symptômes » a peu varié, avec une légère tendance à l’augmentation puisque passée de 5% à 6,8%. La part des « causes inconnues » a largement diminué, passant de 9,3% à 1,1%, avec un poids au sein du groupe XVI qui a particulièrement baissé (passant de 65,1% à 45,2%, 26,3% et 14,2%). Le poids du groupe XVI, significativement plus élevé dans le statut particulier au cours de la période 1991-2004, a eu tendance à baisser pour devenir comparable à celui du statut commun à partir de 2005. Ceci est à mettre en rapport avec la diminution importante dans ce statut des décès non constatés. Au total, on observe une nette amélioration de la précision de la certification, avec la représentation du groupe XVI qui baisse régulièrement et avec de moins en moins de décès non constatés et de causes inconnues. Les taux restent élevés chez les moins de 65 ans, et posent le problème de la mort suspecte qui n’est pas suffisamment évoquée. On peut penser que l’obstacle médico-légal n’est peut être pas encore suffisamment posé pour connaître les causes précises du décès, en particulier chez les hommes. Cette analyse a permis d’étudier de manière quantitative deux sources majeures de biais dans la certification, qui peuvent affecter la comparabilité avec d’autres pays. Les décès par « symptômes, sans diagnostic précis », plus élevés aux âges extrêmes de la vie témoignent de la difficulté des médecins à identifier la cause du décès, en particulier chez les personnes âgées, souffrant de multiples affections. Le médecin mentionne alors des syndromes généraux (sénilité, cachexie, arrêt cardiorespiratoire, ..). Chez les moins d’un an, on retrouve dans plus de la moitié des cas la mort subite du nourrisson, mais aussi d’autres symptômes généraux (hyperpyrexie...) qui auraient dû faire l’objet d’investigations plus poussées. Entre 1 et 64 ans, on retrouve plus souvent un état morbide mal défini. Les investigations pour déterminer précisément la cause de ces décès sont soit rares et, s’il y en a eu (suite par exemple à un obstacle médicolégal), en aucun cas le résultat des examens n’a été transmis à la DASS-NC. Les certificats médicaux de décès établis par le médecin légiste en cas d’autopsie réalisée ne sont que très rarement transmis à la DASS-NC. D’autre part, dans la mesure où l’OML n’est pas mentionné sur la partie médicale du certificat, il est difficile de se procurer ces informations. On peut s’interroger, si ces décès ne sont pas pour certains d’entre eux, des suicides, ou des morts violentes. 25 20 % 15 10 6 5 0 < 1 an 1-4 ans 5-14 ans 15-2 4 ans 2 5-3 4 ans 3 5-4 4 ans Mas c ulin 4 5-54 ans 55-6 4 ans 6 5-74 ans 75-8 4 ans 8 5 et p lus Féminin Répartition des "symptômes mal définis" du groupe XVI, selon la classe d'âge et sexe (2005-2008) Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 21 Causes de décès - Mortalité générale Après cette première analyse, même après avoir tenté de retrouver la cause du décès en contactant le médecin certificateur, la proportion de décès dans cette rubrique reste non négligeable, et l’on peut se poser la question de l’amélioration de la qualité du remplissage en essayant de repérer d’une manière qualitative les attitudes et pratiques de médecins en matière de certification, d’évaluer la connaissance et le suivi des recommandations de remplissage préconisées par l’OMS [Organisation Mondiale de la Santé. Certificat médical et règles de classement – Mortalité. Classification internationale des maladies, 9ème révision, 1978]. Pour les décès de « cause inconnue », on constate que 63,5% n’ont pas fait l’objet d’un constat médical. Parmi ces décès, plus de 90% sont survenus en dehors de la zone de Nouméa et du grand Nouméa, et 75,8% à leur domicile. Ces données confirment bien la difficulté de réalisation d’un constat de décès par le médecin de la circonscription médicale, sur une zone géographique relativement vaste, les problèmes d’accès rapide dans les tribus ou les zones éloignées lorsqu’ils sont seuls ou de garde pour constater ces décès. Cette situation n’est pas surprenante en NouvelleCalédonie, où, pour les décès survenant dans des zones éloignées et malgré la couverture médicale, les médecins ne peuvent se déplacer rapidement. Parfois le décès est enregistré à la mairie plusieurs semaines après qu’il ait eu lieu. Parfois, ce sont les gendarmes qui sont appelés, suite à une information donnée par des proches. Il serait par contre important de savoir dans ces derniers cas si une enquête de gendarmerie a été menée et quelles suites ont été données. En cas de mort suspecte, une enquête doit être diligentée avant de délivrer par le magistrat le permis d’inhumer, et l’on peut se demander si des morts suspectes n’échappent pas ainsi aux investigations du fait de l’éloignement. Ainsi, même si, depuis 1991, la qualité de la certification des causes médicales de décès a été améliorée, avec une baisse de la fréquence des causes inconnues, et des constats médicaux de décès plus fréquents que dans les années 1990, il reste encore des incertitudes et un système d’information à améliorer. B) Qualité du remplissage : classification des principaux types d’erreurs Une autre manière d’évaluer la qualité de la certification, consiste à étudier la manière de le remplir à partir de la formulation et l’emplacement des termes utilisés dans la partie médicale du certificat (analyse des mots, formulation des causes, emplacement, ordre...), et non plus des codes. Nous retrouvons dans la littérature, quelques études qui décrivent cette méthodologie, ainsi que les résultats de tests menés chez les médecins certificateurs [Yoshida K-I. DEATH INVESTIGATION SYSTEMS Japan. Encyclopedia of Forensic and Legal Medicine, 2005, Pages 123-128][ Thid M., Eriksson A., Rognum T.O. DEATH INVESTIGATION SYSTEMS Nordic Countries. Encyclopedia of Forensic and Legal Medicine, 2005, Pages 128-133Wecht C.H., Koehler S.A. DEATH INVESTIGATION SYSTEMS United States of America. Encyclopedia of Forensic and Legal Medicine, Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 - 22 2005, Pages 139-146][ Rochford Police Station, Rochford, UK. DEATH INVESTIGATION SYSTEMS Certification of Death and the United Kingdom System. Encyclopedia of Forensic and Legal Medicine, 2005, Pages 133-139]. Ces travaux ont permis d’identifier 4 principales sources d’erreurs commises au cours du remplissage des certificats : - l’erreur majeure de type 1 (MAJ1), lorsque seul le mécanisme immédiat (partie 1-a sur le certificat) du décès est mentionné (exemple : arrêt cardiaque), sans autres précisions sur l’origine morbide (partie 1-b), - l’erreur majeure de type 2 (MAJ2), lorsque de multiples causes initiales sont données, ou bien lorsque le lien entre les causes initiales et la cause immédiate n’est pas précis, lorsque la séquence n’est pas spécifiquement identifiée (pneumonie/diabète), - l’erreur mineure de type 1(MIN1), la cause initiale est mentionnée, mais de manière non précise (ex : tumeur digestive), - l’erreur mineure de type 2 (MIN2), où la séquence ou bien l’enchaînement sont exacts mais l’ordre inversé entre la cause immédiate et la cause initiale. Selon les études précitées, ces erreurs sont plus fréquentes lorsque l’âge du patient est élevé, lorsque le médecin est plus jeune, et qu’il n’exerce pas une spécialité en milieu hospitalier. En Nouvelle-Calédonie, lorsque les certificats arrivent dans le service des actions sanitaires de la DASS-NC, une première lecture est effectuée par un agent statistique qui effectue un pré-codage, selon les recommandations de l’OMS figurant dans la CIM 9. Cette codification est ensuite validée par le médecin épidémiologiste du service qui, au fur et à mesure du processus de codification, se charge de contacter directement les médecins certificateurs pour compléter les informations, et rectifier dans la mesure du possible les erreurs de remplissage (enchaînement, cause ou élément à l’origine du décès lorsque cela est nécessaire, voire retour au dossier du patient). Pour recenser ces différents types d’erreurs, une analyse rétrospective a été menée à partir des 1 172 certificats enregistrés en 2008. Il s’agissait d’une relecture de tous les certificats, avec identification et comptage des erreurs selon la méthode présentée précédemment. En 2008, 22,7% des certificats ont été remplis de manière incorrecte. L’âge moyen des patients dans le groupe des certificats avec erreurs ne différait pas significativement du groupe sans erreur. La fréquence des erreurs selon le lieu de survenue du décès variait significativement, avec moins d’erreurs parmi les décès survenus en milieu hospitalier (15,9% dans les établissements publics,17,3% dans les établissements privés) qu’au domicile (24,5%), dans les maisons de retraite (47,9%) et sur les voies et lieux publics (40,3%). Parmi les 266 certificats où une erreur a été retrouvée, il s’agit dans plus de 65% des cas, d’une erreur mineure 2 (MIN2) avec inversion de la séquence entre la cause initiale et la cause immédiate. Par contre, toute la séquence était détaillée et l’on pouvait retrouver sans difficulté le processus morbide à l’origine du décès (ex : inversion entre cancer et cachexie, ou entre cancer et arrêt cardiaque, ou entre AVP et type de lésion) et coder correctement par la suite. Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Causes de décès - Mortalité générale En seconde position, on retrouve, dans 16,9% des cas, l’erreur majeure de type 1 (MAJ1), avec comme situation plus fréquente l’indication d’arrêt cardiaque, ou cardio-respiratoire en cause immédiate sans autre indication en cause initiale. En troisième position, on retrouve l’erreur majeure de type 2 (MAJ2) dans 9,3% des cas. Il s’agit de situations où de multiples pathologies sont indiquées en cause initiale, sans pouvoir retrouver l’enchaînement logique avec la cause immédiate, les règles de codification font que c’est la première cause mentionnée au début de la ligne qui est retenue. Cette erreur est plus souvent retrouvée chez les patients âgés avec poly-pathologies. En dernière position, on retrouve les erreurs mineures de type 1 (MIN1) dans 8,3% des cas. Situations où le médecin n’a pas été assez précis dans la formulation de la cause initiale, en particulier pour les morts violentes, avec les AVP, où la lésion est mentionnée mais pas le mécanisme ou le type de traumatisme responsable de la lésion mortelle. Pour les tumeurs, le site n’est pas toujours précisé clairement, ni la notion de malignité. Ce type d’erreurs nécessite toujours de contacter le médecin pour préciser ces informations. Lors de chaque contact auprès des médecins, des informations et explications sur les règles de certification leur sont dispensées afin qu’ils comprennent le type d’erreurs commises pour ne pas les reproduire afin d’améliorer les remplissages suivants. Il est toutefois important de souligner, que dans la plupart des cas, les médecins certificateurs ne connaissent pas ou peu les règles de remplissage. Un autre point est qu’en milieu hospitalier, bien souvent les internes remplissent les certificats médicaux de décès, ce qui peut aussi expliquer les difficultés par manque d’habitude et de connaissance. Alors que la moyenne d’âge des patients du groupe sans erreur est de 63 ans, celle des erreurs MAJ1 et MAJ2 est significativement plus élevée (72,3 ans et 71,2 ans), ce qui peut se comprendre dans la mesure où à la fois, les personnes âgés sont plus souvent atteintes de poly-pathologies, et qu’il peut être difficile de déterminer quelle est celle qui a réellement entraîné le décès. Lorsque le médecin qui constate le décès n’est pas le médecin traitant de la personne (en particulier dans le cadre de l’urgence), il a des difficultés à indiquer une autre affection que le mode de décès. La moyenne d’âge des MIN1 et MIN2 est plus faible (60,6 ans et 61,8 ans). Ces erreurs consistent souvent en un manque de précision sur les circonstances de mort violente, les tumeurs. D’autre part, aucune différence significative n’a été mise en évidence pour la répartition des différents types d’erreurs selon le lieu de décès : l’erreur MIN2 est celle qui est prépondérante sur chaque lieu de décès. Nous avons retrouvé dans cette analyse les mêmes difficultés mentionnées dans d’autres études [Tsung-Hsueh Lu, Tai-Ping Shih, Meng-Chih Lee et al. Diversity in death certification: A case vignette approach. Journal of Clinical Epidemiology 54 (2001) 1086–1093], à savoir, qu’il existe une grande variabilité de mots et de phrases pour signifier la même cause, que les médecins hésitent souvent entre le phénomène aigu et le phénomène chronique pour la cause initiale, qu’ils ont des difficultés lorsque des maladies chroniques sont associées à déterminer celle qui est prépondérante pour le décès, qu’il existe un manque de connaissance en matière de règles de remplissage, et que les médecins peuvent aussi interpréter différemment le même phénomène. Il leur est parfois difficile de retrouver l’enchaînement logique, d’autant plus qu’il existe de nombreuses pathologies associées, en particulier chez les personnes âgées. De ces éléments se dégagent déjà plusieurs pistes pour améliorer la certification : information des médecins sur la finalité de la certification, recommandations en matière de remplissage, nouveau formulaire plus logique dans la présentation de l’enchaînement. C) Étude des circonstances devant donner lieu à un OML Dans la partie administrative du certificat de décès, il existe une liste de situations où la case « obstacle médico-légal » doit être cochée selon les recommandations de l’Ordre national des médecins : mort violente criminelle et suspecte (suicide), mort engagent une responsabilité (accident de la circulation, exercice médical), mort mettant en jeu une législation particulière (accidents du travail, maladies professionnelles, pensions militaires), mort subite de l’adulte et de l’enfant. Ainsi le médecin peut être amené à cocher cette case lorsque le décès lui paraît suspect, ou qu’il peut avoir sa source dans une infraction. Le conseil de l’Europe a étendu les indications d’obstacle médico-légal à l’inhumation et les indications à pratiquer une autopsie médico-légale dans la recommandation n°R(99)3 du 2/2/1999. Celles-ci sont les suivantes : 1. Dans tous les cas où un décès peut être dû à une cause non naturelle, l'autorité compétente, accompagnée par un ou plusieurs médecins légistes devrait examiner les lieux, le corps et décider de l'opportunité d'une autopsie. 2. Une autopsie devrait être conduite dans tous les cas évidents ou suspectés de morts non naturelles quel que soit le délai entre les événements en cause et la mort, en particulier : a) homicide ou homicide suspecté ; b) mort soudaine, inexpliquée, y compris la mort subite du nourrisson ; c) violation des droits de l'homme, toute suspicion de torture ou de mauvais traitements ; d) suicide ou suspicion de suicide ; e) responsabilité médicale ; f ) accidents domestiques, de sport, de transport ; g) accidents du travail et maladies professionnelles ; Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 23 Causes de décès - Mortalité générale Quelle que soit l’année, le nombre effectif de réquisitions h) catastrophes technologiques ou naturelles ; serait toujours inférieur aux indications (7 à 8 décès sur 10 I ) décès en gardes à vue ou en prisons ; qui auraient pu faire l’objet d’une investigation selon les recomj ) corps non identifiés. Il existe aussi d’autres circonstances où le recours au mandations européennes). D’autre part, lorsqu’une investigation a été menée, elle n’a donné suite à une autopsie médecin légiste est nécessaire(14) . que dans un peu moins d’1/3 des cas. Lorsque l’on croise les deux sources de données au Actuellement, il est impossible de connaître à partir de la partie médicale du certificat de décès si un obstacle à été cours de la période 2005-2008 (4 634 décès), on obtient un coché, puisque cet élément ne figure que dans la partie taux de concordance de 91,7% entre les indications d’OML administrative. Cette information serait pourtant importante et les réquisitions du funérarium (86,2% où il n’y avait ni indication d’OML ni investigation et 5,5%, entre les indications pour améliorer la connaissance des causes de décès. Il existe quatre centres funéraires en Nouvelle-Calédonie. d’OML et les décès ayant fait l’objet d’investigation). Le plus important est celui de la commune de Nouméa. Les trois autres sont situés à Koumac, Bourail et Païta. Le funérarium de Nouméa, outre le fait qu’il reçoive de nombreux corps 5,5% 5,2% avant leur inhumation qui proviennent d’autres communes, est le seul habilité à recevoir les corps des personnes 3,0% décédées en cas d’obstacle médico-légal (OML). Il est en effet le seul à être équipé pour effectuer des autopsies (le centre hospitalier territorial n’est pas équipé). Tous les prélèvements réalisés sur les personnes décédées, suite à une réquisition, sont mis sous scellés et conservés au funérarium de Nouméa. Ils ne sont détruits qu’à la demande du parquet lorsque l’affaire est classée. Il est donc possible d’estimer le recours à 86,2% la procédure d’OML, à partir des données du centre funéraire de Nouméa, et de comparer ces données aux indications Pas d'indication d'OML,ni d'investigation théoriques mentionnées sur les certificats de décès. Pas d'indication d'OML, investigation réalisée Près de 80% des corps des personnes décédées transitent Indication d'OML, pas d'invesigation Indication d'OML, investigation réalisée par le funérarium de Nouméa, indépendamment des circonstances du décès. Lorsque l’OML est posé en brousse, le corps du défunt est systématiquement transporté à Nouméa. Parmi les 640 décès qui avaient fait l’objet d’une investiLe nombre de réquisitions faisant suite à un obstacle gation, ou qui avaient une indication d’OML, on observait médico-légal, qui doit correspondre aux levées de corps une concordance entre « l’indication » et « l’investigation » réalisées au funérarium de Nouméa, représente entre 8% et 10% dans 40,2% des cas. Lorsque l’on étudie les discordances de l’ensemble des décès selon les années. Les autopsies et prélè- d’indication ou d’investigation (383 cas) selon les principaux vements ne concernent que 4 à 6% de l’ensemble de décès et 52 groupes de causes de la CIM 9, le groupe XVII (lésions à 63% de l’ensemble des réquisitions (voir tableau 1 ci-dessous). traumatiques et empoisonnements) est le plus représenté avec Tableau 1 Total décès Nombre d’entrées (% total décès) Autopsies réalisées (% total décès) 2005 2006 2007 2008 1142 1113 1208 1172 921 (80.6%) 888 (79.8%) 955 (79.1 %) 918 (78.3 %) 37 (3.2 %) 27 (2.4 %) 41 (3.4 %) 32 (2.7 %) Prélèvements judiciaires (% total décès) 17 (1.5 %) 19 (1.7 %) 33 (2.7 %) 30 (2.6 %) Autopsies et prélèvements (%total décès) 54 (4.7 %) 46 (4.1 %) 74 (6.1 %) 62 (5.3 %) Total Réquisitions (% total décès) 104 (9.1 %) 88 (7.9 %) 118 (9.8 %) 120 (10.2 %) Étude des entrées de corps du Funérarium de Nouméa (2005-2008) Lorsque l’on calcule le nombre théorique d’indications d’OML selon les recommandations européennes, à partir des causes médicales du certificat de décès, on obtient le tableau 2 ci-dessous : Analyse des causes de décès Tableau 2 Statistiques du funérarium de Nouméa Nombre OML Nombre causes inconnues. Nombre réquisitions. recommandées Nombre réquisitions reçues % réquisitions effectuées Autopsies 2005 139 4 143 104 72.7 % 37 2006 108 8 116 88 75.9 % 27 2007 136 7 143 118 82.5 % 41 2008 116 33 149 120 80.5 % 32 Total* 499 52 551* 430 78 % 137 Comparaison des données du funérarium et des indications d’OML * A noter 8 morts subites du nourrisson enregistrées au cours des 4 dernières années. (14) : « Major scenes » : (Problèmes avec les médias), décès de personnes connues ; - aspects sensationnels du décès ; décès multiples ; identification d’arme (identifier ou éliminer une arme potentielle ; cause du décès : vérification des dires d'un suspect) ; reconstruction de la scène (compliquée à analyser ou à reconstruire quant aux événements) ; identification suspecte/victime dans les scènes homicide/suicide ; séquence d'événements avec activités prolongées dans le temps et/ou armes multiples ; vérifier les mouvements effectués par la victime avant sa mort en tenant compte des indices et des témoignages Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 - 24 Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Causes de décès - Mortalité générale précisément les certificats de décès, dans la mesure où ils ont eu connaissance des recommandations en matière d’OML, de la définition médico-légale de la mort, et des attentes des professionnels de la justice [Cabrita B.; Avondo A., Chantegret A., Zaoui F. et al. Les attentes des professionnels de la justice face aux levées de corps faites par les médecins urgentistes. Journ. Eur. des Urg., Volume 21, Supplement 1, March 2008, Pages A154-A155 .URGENCES 2008 - 2ème Congrès de la Société Française de Médecine d'Urgence][ Cabrita B., Roy H., Chevallet D. et al. L’obstacle médicolégal (OML). Point de vue des médecins et des professionnels de la justice. Journal Européen des Urgences, Volume 21, Supplement 1, March 2008, Pages A154 URGENCES 2008 - 2ème Congrès de la Société Française Ces premiers résultats comparatifs soulignent les diffi- de Médecine d'Urgence]. cultés de remplissage de la partie administrative du certificat avec la notification insuffisante de l’OML par les médecins certificateurs. Cette situation peut être le fait, soit de l’ignorance de ce que recouvre exactement cette mention et comme on l’a vu, des indications d’OML, ou de la crainte d’être impliqué dans un processus judiciaire qui peut être lourd de conséquences, ou pour ne pas impliquer la famille du défunt dans des suites lourdes et pénibles, d’autant plus lorsque le médecin certificateur est le médecin traitant []Canas F., Lorin de la Grandmaison G., P-J. Guillou PJ.et al. L’obstacle médico-légal dans le certificat de décès. Revue du praticien, 2005 ; 55 ; 587-594 [Malicier D. Certificat de décès et diagnostic d’une mort violente. Revue du praticien, 2002 ; 52 ; 719-722]. 67,6% des cas, puis le groupe XVI (symptômes, états morbides mal définis) avec 19,8% des décès, puis le groupe VII (maladies de l’appareil circulatoires) avec 7,3% des décès. Les 9 autres groupes ne représentent que 20 cas, soit 5,3%. Lorsque l’on détaille les indications où un OML aurait dû être posé, on observe 45% de discordances pour les suicides, 64% pour les morts subites, 54,4% pour les AVP, 45,5% pour les morts violentes suites à un incendie, 42,9% pour des accidents dont l’origine est indéterminée. Le taux de discordance le plus bas est retrouvé dans le groupe des homicides (5,6 %). Il s’agit d’une première analyse qui n’a jamais été menée auparavant et qui nécessiterait d’être approfondie. La constatation du décès représente une part non négligeable de l’activité médicale des médecins urgentistes, et ce sont eux le plus souvent qui constatent les décès dans les cas de mort violente (accidents, suicides, homicides) dans la zone du Grand Nouméa. En brousse ce sont les médecins des centres médicaux. Entre 2005 et 2008, 19,3% des certificats de décès ont été remplis dans le cadre de l’urgence. Différentes études menées en métropole [Vignat M., Ughetto J., Lorge S. et al. Certificat de décès : obstacle médicolégal ou mort naturelle : une réalité pratique. Journal Européen des Urgences, Volume 20, Issue 1, Supplement 1, May 2007, Page 124], montrent que ceux-ci en général appliquent souvent les recommandations, surtout en cas de mort violente, mais que les médecins exerçant depuis plus de 7 ans [Gangloff C., Maignal R. La certification des décès posant un problème médicolégal en SMUR. Journal Européen des Urgences ; Volume 21, Supplement 1, March 2008, Pages A8-A9. URGENCES 2008 - 2ème Congrès de la Société Française de Médecine d'Urgence], ont un score de connaissance des OML moins élevé que ceux qui exercent depuis moins de 7 ans. 85,9% des médecins de cette étude souhaiteraient bénéficier d’une formation complémentaire. Une autre étude [Combalier C., Savini H.,Gunepin D. et al. Le médecin urgentiste face à l’obstacle médicolégal : une formation à renforcer. Journal Européen des Urgences, Volume 20, Issue 1, Supplement 1, May 2007, Pages 122123] souligne le fait qu’en pré-hospitalier, les médecins qui ont bénéficié d’une formation médico-légale rédigent plus Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 25 Causes de décès - Mortalité générale Causes de décès - Mortalité générale I.1.2 - 26 Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 -