complication vaquez

Maladie de Vaquez
= Polyglobulie primitive.
Hémopathie maligne caractérisée par une prolifération médullaire excessive du tissu
myéloïde, portant sur les trois lignées mais prédominant sur la lignée érythroblastique et
entraînant un accroissement de la masse globulaire totale.
Dans le cadre des syndromes myéloprolifératifs.
I. Epidémiologie
Exceptionnelle avant l’âge de 20 ans.
L’âge moyen de début est de 60 ans.
Prédominance masculine faible.
Incidence : 6 à 18 nouveaux cas par million d’habitants et par an.
Pas de circonstances favorisantes précises
II. Circonstances de découverte
Début insidieux
- à l’occasion d’un hémogramme systématique = 50%
- à l’occasion de complications vasculaires : AVC, thrombose coronarienne, thrombose
vasculaire des membres
- rarement par des signes évocateurs de PG.
Signes existant depuis plusieurs mois ou années :
Céphalées, troubles visuels, bourdonnements d’oreille, vertiges, paresthésies, algies variables,
parfois associées à une asthénie, un amaigrissement.
Fréquentes douleurs épigastriques, pouvant être liées à un ulcère gastrique.
Signe particulier : prurit, souvent après une douche ou un bain tiède, responsable de lésions de
grattage.
A l’examen clinique :
- Erythrose d’abord tégumentaire, touchant surtout la face et les extrémités des membres, qui
sont rouge pourpre. Egalement sur les muqueuses.
- SMG retrouvée dans 75% des cas, modérée et difficile à percevoir
- Parfois HMG
III. Diagnostic biologique
1. Hémogramme
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lignée rouge
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Le nombre de GR est supérieur à 6*1012/L
L’Hb est supérieure à 18g/dL
Le taux d’hématocrite est supérieur à 55%
Discrète hypochromie avec une discrète microcytose
- lignée blanche
Hyperleucocytose modérée (12*109/L)
Porte sur les polynucléaires neutrophiles avec une éosinophilie et une basophilie discrètes.
- les plaquettes
Hyperplaquettose supérieure à 400*109/L dans 60% des cas.
Il faut exclure toute autre cause de PG IIre
1. Volémie globulaire : pas si Hte> 60%
Mesurée par dilution isotopique de GR autologues marqués au chrome 51.
Les valeurs normales du VG sont 30 mL/kg chez l’homme et 25 mL/kg chez la femme.
L’augmentation de ce volume au dessus de 36 mL/kg chez l’homme et de 32 mL/kg chez la
femme définit une polyglobulie vraie.
Pour compenser les variations morphotypiques des individus, il est préférable d’exprimer le
résultat en ù de la valeur théorique. On parle de polyglobulie si la masse globulaire du patient
dépasse de plus de 20% la valeur théorique.
2. Myélogramme ++
Peu de renseignements diagnostiques
Peut être normal ou montrer une hyperplasie érythroblastique avec quelquefois une
hyperplasie mégacaryocytaire. Hyperplasie avec caractérisation de la lignée jusqu’au bout.
3. Biopsie médullaire
Moelle hyperplasique avec raréfaction des vésicules adipeuses.
L’hyperplasie porte sur les trois lignées mais en particulier mégacaryocytaire.
Dans 10% des cas, la moelle est normocellulaire, sans hyperplasie mégacaryocytaire, ne
permettant pas de confirmer le diagnostic.
4. Culture de progéniteurs érythropoïétiques
Pas systématique. Pas spécifique du Vaquez mais des syndromes myéloprolifératifs.
En culture de moelle, la croissance des progéniteurs érythropoïétiques (BFU-E et CFU-E) est
spontanée, sans addition d’EPO.
L’addition d’EPO augmente le nombre de colonies et la taille de celles-ci.
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Des BFU-E en nombre augmenté sont présentes dans le sang circulant, se développant en
l’absence d’EPO.
Aussi performant dans le sang
5. Caryotype si < 45 ans
Anomalies clonales dans 20% des cas avant traitement, avec coexistence de cellules à
caryotype normal et à caryotype anormal.
La fréquence des clones anormaux est plus grande chez les malades traités.
La présence d’un clone anormal n’a pas de valeur prédictive sur l’évolution.
Aucune anomalie spécifique.
Anomalies les moins rares : anomalies du 1, trisomie du 8 ou du 9 et surtout une délétion
partielle du chromosome 20 (20q-)
6. Autres examens biologiques
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VS remarquablement basse, < à 2 mm
Sidérémie et ferritine sérique souvent diminuées (consommation du fer par
l’hyperplasie érythroblastique)
Phosphatases alcalines leucocytaires sont élevées, > 100 dans 80% des cas.
Vitamine B12 sérique habituellement élevée, > 900pg/mL dans un tiers des
cas.
Hyperuricémie fréquente
Dosage de l’EPO sérique : taux diminué.
Attention à la zone de recouvrement (taux normal et Vaquez ou taux
diminué et cancer du rein)‡ valable si très marqué
Critères diagnostiques Ë diagnostic de maladie de Vaquez lorsque sont réunis les trois
critères du groupe A ou les critères A1+A2 et deux critères du groupe B
Groupe A
1) Volémie globulaire :
≥ 36mL/kg chez l’homme
≥ 32mL/kg chez la femme
2) Saturation artérielle en O2 > 92%
3) Splénomégalie
Groupe B
1) Hyperplaquettose ≥ 400x109/L
2) Hyperleucocytose ≥ 12x109/L en l’absence d’infection ou de fièvre
3) Score des PAL ≥ 100 en l’absence d’infection ou de fièvre
4) Vitamine B12 sérique ≥ 900pg/mL
IV. Diagnostic différentiel
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1. Eliminer d’abord les fausses polyglobulies
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Les hémoconcentrations : en fait le volume plasmatique est diminué : brûlures,
déshydratation, diurétiques
- La forme polyglobulique de la thalassémie hétérozygote : de découverte fortuite, sans
signe fonctionnel, chez un sujet méditerranéen, présentant une polyglobulie modérée,
hypochrome et microcytaire avec hématocrite normal.
o Exploration familiale ‡ même hémogramme chez un parent
o Electrophorèse de l’Hb ‡ A2 > 3,5% (pas diagnostic)
Attention à la microcytose de la maladie de Vaquez par saignement digestif
2. Eliminer ensuite les polyglobulies secondaires
La volémie globulaire est élevée mais en général il n’y a ni SMG, ni hyperleucocytose, ni
hyperplaquettose.
Soit il existe une maladie connue dont la polyglobulie est un signe supplémentaire.
Soit la polyglobulie est découverte en premier lieu, déclenchant une enquête épidémiologique
faisant découvrir une insuffisance respiratoire chronique, une anoxie, un shunt
cardiovasculaire, une tumeur du cervelet (signes cérébelleux, tremblements, troubles de la
marche, troubles de l’élocution et signes d’HTIC : céphalées, vomissements), une tumeur du
rein ou une tumeur abdominale, une maladie de Cushing.
Tout bilan de polyglobulie comprend :
Une échographie abdominale = tumeur rénale, hépatique, utérine avec ↑ EPO-like
Une gazométrie artérielle = Ø saturation = hypoxie
Chez le sujet jeune, penser à une anomalie de transport de l’oxygène par l’Hb : P50 PO2
= cause hypoxique sans hypoxémie artérielle.
Histoire familiale
3. Erythrocytose pure
Pas de critère de syndrome myéloprolifératif = absence de SMG, GB et plaquettes normaux,
BOM normale.
V. Evolution et complications
1. Evolution
Influencée par le traitement.
Après une phase active où le traitement par saignées et/ou myélosuppression entraîne une
réduction de l’Hte ;
Une phase stable ne nécessite qu’un traitement d’entretien peu contraignant.
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Après quelques années, survient une phase dite « dépassée » ou « vieillie », au cours de
laquelle se développe progressivement une myélofibrose extensive entrainant des signes
d’insuffisance médullaire.
L’évolution est plus sévère chez le sujet plus âgé.
La survie globale médiane est de 10 ans.
2. Complications
a. Complications vasculaires
Thromboses fréquentes en fonction de l’hyperviscosité sanguine, de l’âge et de l’état
vasculaire antérieur du patient.
Surtout au cours des premières années d’évolution. Seraient favorisés par les saignées et ne
sont pas prévenues par les anti-agrégants.
Hémorragies liées à un trouble fonctionnel plaquettaire, survenant à l’occasion d’une
intervention chirurgicale ou sous aspirine.
Ex : Splénomégalie myéloïde
b. Myélofibrose
Après une dizaine d’années de traitement : modification du tableau clinique et biologique.
AEG, volumineuse SMG, nb de GR normal ou abaissé, nb de GB en augmentation avec une
discrète myélémie.
= apparition d’une myélofibrose objectivée par la BOM.
Survie moyenne de 2 à 3 ans après l’apparition de la myélofibrose.
c. Transformation en leucémie aiguë
Risque majeur chez les patients traités par le P32.
Peut être un tableau analogue à celui d’une LA de novo avec ses critères cliniques,
cytologiques et cytogénétiques, habituellement myéloïde et peu sensible au traitement.
Le plus souvent : pancytopénie progressive.
L’évolution dure environ 2 ans.
d. Cancers
Plus fréquents et favorisés par les traitements myélosuppresseurs au long cours.
Les plus fréquents sont gastro-intestinaux et cutanés.
VI. Traitement
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1. Traitement symptomatique
Traitement initial pour réduire rapidement le taux d’hématocrite au dessous de 50% par des
saignées, surtout en cas de risque cardiovasculaire.
Le prurit est parfois amélioré par les antihistaminiques, la cholestyramine, la cimétidine, la
puvathérapie.
L’hyperuricémie est corrigée par l’allopurinol et l’hydratation.
Surveillance par l’hémogramme
2. Traitement de fond
Pour réduire la masse globulaire et limiter l’excès de production des trois lignées myéloïdes
a. Saignées
Entraînent une hyposidérémie qui limite l’érythropoïèse (ne doit donc pas être corrigée).
Au début, 300 à 400 mL deux fois par semaine. Ensuite tous les mois ou tous les deux mois.
Attention, chez le sujet âgé ou ayant des risques cardiovasculaires, il faut une compensation
volémique par substitut plasmatique ou réinjection de plasma.
b. Traitement myélosuppresseur.
Il n’est pas sélectif.
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P32 : attention à la transformation en LAM
Busulfan : risque d’aplasie
Hydroxyurée : traitement de choix mais risque augmenté de LA
après 10 ans de traitement.
Pipobroman : aussi efficace que l’hydroxyurée
Interféron efficace
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