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Viseca Card Services SA
Formulaire pour le changement d’image de carte de
la MasterCard® Business Card Argent
Avec ce formulaire, la personne autorisée à signer de l’entreprise mentionnée ci-après demande le changement de l’image de carte de la carte actuelle Business Card Argent.
1. Renseignements sur l’entreprise
Entreprise
NPA/localité
Rue/numéro
Pays
N° de compte-carte
1 1 0
(figure sur la facture mensuelle)
Europa-Strasse 18
CH-8152 Glattbrugg
Telefon 058 958 82 00
Fax 058 958 82 01
www.viseca.ch
2. Type de changement
Changement de l’image de carte d’une Business Card Argent existante au design individuel
Echange de la Business Card Argent contre une Business Card Argent au design individuel*
*Un supplément de CHF 40.- par an et par carte sera facturé en plus de la cotisation annuelle pour le propre design.
3. Image de carte souhaitée
Nouvelle image conformément à la déclaration d’accord annexée
(un nouveau design de carte peut être téléchargé sur www.upload-picture.ch)
Numéro de référence de l’image:
P
Même image que celle pour le numéro de carte existant*
Prénom et nom du/de la titulaire de carte
*Aucune déclaration d‘accord ne doit être transmise en cas d‘image de carte existante.
4. Cartes concernées
Changement de toutes les cartes Business Card Argent existantes de l’entreprise ayant présenté la demande (comme le point 1)
Uniquement changement des cartes suivantes:
Prénom/nome
Numéro de carte de crédit
1.
5 4 7 9
2.
5 4 7 9
3.
5 4 7 9
4.
5 4 7 9
5.
5 4 7 9
5. Signatures et cachet de l‘entreprise
Par la présente, le/la soussigné(e) confirme l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus et autorise Viseca Card Services SA à procéder à tous les changements d’images susmentionnés.
Lieu et date
Lieu et date
Signature autorisée de l’entreprise (collective si nécessaire)
Signature autorisée de l’entreprise (collective si nécessaire)
Prénom et nom en caractères d’imprimerie
Prénom et nom en caractères d’imprimerie
Réinitialiser
Veuillez envoyer ce formulaire de demande de changement avec la nouvelle déclaration d’accord (en cas de nouvelle image de carte uniquement)
à l’adresse suivante: Viseca Card Services SA, Hagenholzstrasse 56, Case postale 7007, CH-8050 Zürich.
MF_VIS_MC_BC_PC_web_FR_10.07
Cachet de l’entreprise