7 TARGA LORRAINE du 15 au 17 avril 2011

7
ème
TARGA LORRAINE du 15 au 17 avril 2011
ENGAGEMENT à retourner avant le 18 mars 2011
CONDUCTEUR
Catégorie choisie :
Cartographie o Navigation o
NAVIGATEUR
Tourisme o
TARIF (sur la base d'un équipage de 2 personnes)
Nom
Nom
Engagement hors hébergement
Prénom
Prénom
sont compris dans l'engagement :
Né le
Né le
les frais d'inscription, les fournitures
Adresse
Adresse
(plaques de rallye, n° de portières,
300.00 €
road-book, souvenirs, etc…)
Code Postal
Code Postal
Ville
Ville
Les repas du samedi midi et soir, du
dimanche midi, les collations d'accueil et
de pauses
Pays
Pays
Arrivée le vendredi soir
Tél. domicile
Tél. domicile
repas chaud avec boissons
Tél. portable
Tél. portable
Email
Email
Repas supplémentaires
Club
Club
(pour les accompagnants)
samedi midi 25,00 € x _____ personnes
VOITURE
Marque :
Cylindrée :
Modèle :
Date 1ère mise en circulation :
samedi soir 30,00 € x _____ personnes
dimanche midi 30,00 € x ____ personnes
Hébergement
Immatriculation :
Compagnie d'Assurance :
28 € x ______ personnes
N° de police :
 chambre double avec 2 petits déjeuners
66 € x _______
Nous soussignés, déclarons avoir pris connaissance et adhérer sans réserve et dans son intégralité au règlement
de la 7ème TARGA LORRAINE, que nous avons consulté sur le site www.lorraine-auto-legende.net .
 chambre simple avec 1 petit déjeuner
58 € x _______
Nous certifions que les renseignements figurant sur cette fiche sont exacts. Nous déclarons renoncer à tout recours
contre l'organisateur, les autres participants, pour tout dommage quel qu'il soit. Déclarons nous engager à respecter
scrupuleusement le code de la route, les organisateurs, les autres participants, les riverains et adhérer à
l'esprit de convivialité qui anime cette manifestation.
Chèque (encaissé le 30 mars 2011)
Fait à …………………………………………………............
Date ……………………………………………………………
à l'ordre de Lorraine Auto Légende
Signature du conducteur (conductrice)
Signature du navigateur (navigatrice)
19 rue des Violettes - 54410 Laneuveville devant Nancy
TOTAL
Virement bancaire
Compte Crédit Mutuel de Nancy
10278 04002 00020207601 44 CCM NANCY JOFFRE
IBAN FR76 1027 8040 0200 0202 0760 144 CMCIFR2A