à Colmar - Neurochirurgie

5ème
Séminaire NORD-EST
de NEURO-ONCOLOGIE
GRAND HÔTEL BRISTOL
Vendredi 19 octobre 2012 au Grand Hôtel Bristol
à Colmar
BULLETIN D’INSCRIPTION
Veuillez compléter le formulaire recto verso et le renvoyer accompagné de votre
règlement au :
R R C Al s a c e C AR O L
3 rue de la Porte de l’Hôpital – BP 30042
6 7 0 6 5 S T R AS B O U R G C e d e x
Pour tout renseignement, adressez-vous à :
Fabienne BOESCHLIN
Tél. : 03 88 25 87 52
Mail : [email protected]
Frédéric LEMANCEAU
Tél. : 03.88.25.86.30
Mail : [email protected]
INSCRIPTION
Nom du participant -----------------------------------------------------Qualité
Mme
Melle
M.
Spécialité --------------------------------------------------
Prénom ------------------------------------------------------------Pr
Dr
Interne
Libéral
Hospitalier
Adresse professionnelle -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Code postal-------------------Tél.-----------------------------
Ville -----------------------------------------------------------Fax ------------------------------
e-mail -----------------------------------------------------------
Droits d’inscription
Tarif avant le
15/09/2012
• Professionnels de santé (sauf internes et étudiants)
• Internes / étudiants
30 €
Tarif après le
15/09/2012
40 €
gratuit
gratuit
Montant à régler : _______ €
Date et signature du participant :
Date : ______________________
Signature du participant :
RESTAURATION
Les frais de restauration (pauses, déjeuner) du 19 octobre 2012 sont pris en charge par les réseaux organisateurs
RÈGLEMENT
par chèque ou par virement
Par chèque libellé à l’ordre de « Association Carol »
Par virement : en veillant à inclure le nom du participant et/ou de l’établissement
Titulaire du compte :
Association CAROL : 3, rue de la Porte de l'Hôpital B.P 30042 - 67065 Strasbourg Cedex
Identifiant national de compte bancaire (RIB)
Banque
Guichet
N° compte
Clé
Dev
Domiciliation
10278
01008
00020053004
77
EUR
CCM STRASBOURG BOURSE
42, rue de la 1ère armée - 67000 Strasbourg
MODALITES D’INSCRIPTION
Les inscriptions doivent être faites au moyen du formulaire d’inscription (un seul par participant). L’inscription ne sera effective
qu’après règlement des frais d’inscription.
SI VOUS ETES PRIS EN CHARGE PAR UN LABORATOIRE (à compléter ci -dessous par le laboratoire)
Les droits d’inscription peuvent être pris en charge par un laboratoire uniquement si celui-ci a engagé un partenariat avec les
réseaux CAROL / ONCOLOR / ONCOBOURGOGNE / ONCOLIE / ONCOCHA / ONCOPIC
Partie à compléter obligatoirement par le laboratoire
Coordonnées du laboratoire :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Nom, prénom du délégué médical :
............................................................................................................................
e-mail .............................................
Tél. ..................................................
Date
Signature du délégué médical obligatoire
Signature du participant obligatoire
ANNULATION
Toute annulation sera faite à votre convenance (courrier, mail, téléphone). Toute demande de remboursement sera acceptée avant
le 12 octobre 2012. A partir de cette date, il n’y aura plus de remboursement des droits d’inscription. L’absence d’un congressiste
entraînera la conservation du prix de l’inscription.
HEBERGEMENT
Le RRC Alsace CAROL a réservé un contingent de 10 chambres négociées (single) au Grand Hôtel BRISTOL de Colmar.
Toute personne désireuse d’y réserver une chambre s’adresse directement auprès de l’établissement et effectuera le règlement à
l’Hôtel BRISTOL en précisant que la réservation est à faire sur le contingent réservé par le RRC Alsace CAROL.
Nom de l’Hôtel*
Grand Hôtel Bristol
*
Adresse
7 place de la Gare – 68000 COLMAR
Tél / réservation
Tarif
Situation
géographique
03.89.23.59.59
(Pour réserver
sur le
contingent,
uniquement par
téléphone*)
119,80 €
Sur le site du
séminaire
Sous réserve de disponibilité au moment de votre réservation
Autres hôtels à Colmar sans contingent réservé par le RRC Alsace CAROL
Nom de l’hôtel
Mercure Champ de Mars
All seasons
Adresse
2 avenue de la Marne
68000 COLMAR
11 Boulevard du Champ de
Mars
68000 COLMAR
Séminaire Interrégional de Neuro-Oncologie
19 octobre 2012
Tél / réservation
Tarif
03.89.21.59.59
A partir de 97 €
03 89 23 26 25
A partir de 108 €
Situation géographique
800 m du lieu du
séminaire
1 km du lieu du
séminaire