Introduction a la sante publique

10.10.08
Mme Payan
Santé publique
INTRODUCTION A LA SANTE PUBLIQUE
I)La santé
A)Évolution et définition de la santé
B)Analyse de la définition de la santé
C)Définition de la maladie et de son étude
II)Historique et contexte
A)Milieu 19 ème siècle – Seconde guerre mondiale
B)L'après – guerre
C)Les années 50
D)Les années 70
E)Les années 80
F)Les années 90
G)Conférences régionales de santé et programmes
régionaux de santé
H)2006 : Programme Régional de Santé Publique
III)Santé publique : définition et analyse, objectifs et
missions, structures
A)Analyse de la définition de la Santé Publique
B)Objectifs et missions
C)Structures de santé publique
IV)Outils de santé publique : indicateurs, déterminant,
sources d'information
A)Les indicateurs de santé
B)Les indicateurs des déterminants de santé
V)Les études épidémiologiques et enquêtes
1)Définition
2)L'épidémiologie descriptive
3)L'épidémiologie analytique (ou explicative ou
étiologique)
4)L'épidémiologie évaluative
VI)Déclaration d'Alma Ata (1978)
VII)Charte d'Ottawa (1986)
VIII)Modèles de santé
IX)Développement de la promotion de la santé
X)Le réseau des comptes d'éducation pour la santé
XI)La prévention
XII)La santé communautaire
A)Santé communautaire / Santé publique
B)Les piliers de la Santé Communautaire
C)Les enjeux de la Santé Communautaire
°°°°°°°°°°
I)La santé
A)Évolution et définition de la santé
*1937 (Leriche) : « C'est la vie dans le silence des organes. »
*1946 (OMS) : « État de complet bien être physique, mental
et social et pas seulement l'absence de maladie. »
*1989 (UNICEF) : « La santé n'est pas l'absence de maladie,
c'est un sentiment plus profond que le bien être qui ne dépend pas
seulement des services de santé mais du travail, du revenu, de
l'éducation, de la culture et des droits et des libertés. »
B)Analyse de la définition de la santé
*L'analyse de ces définitions montre que la santé est un état
subjectif, non mesurable sinon par ses altérations, variable, évolutif,
dynamique et composite.
*La santé ne se résume pas à l'absence de maladie. Elle
concerne aussi bien les maladies que l'ordre social, psychologique,
et religieux.
*Notion dynamique qui varie selon :
-le secteur biologique, social et psychologique
-le moment
-la perspective (façon dont l'individu se perçoit et
s'analyse)
-l'environnement (la notion de santé est différente entre
l'Europe et les pays du Tiers monde)
C)Définition de la maladie et de son étude
*La maladie peut être d'origines diverses : traumatique,
accidentelle, contagieuse, génétique (mucoviscidose...),
métabolique (diabète, rachitisme ...).
*L'étiologie : c'est l'étude des causes des maladies. La
maladie s'exprime par des symptômes (sur un organe, ou sur une
fonction) c'est-à-dire des signes qui révèlent ou trouble ou une
lésion.
*Le pronostic : c'est l'évaluation de l'évolution et de l'issue
d'une maladie.
*La convalescence : c'est le passage de l'état de malade à
l'état de santé (dans le cas d'un accident on parle de consolidation
de fracture par exemple).
*La guérison : se définit comme la disparition de la maladie
avec la restitution des capacités fonctionnelles.
II)Historique et contexte
A)Milieu 19 ème siècle – Seconde guerre mondiale
-Problèmes des maladies infectieuses
-Courant hygiéniste de l'EpS (« prescription » de règles d'hygiène)
B)L'après – guerre
-Les progrès de la médecine
-1945 : instauration de la sécurité sociale
-Apogée du curatif (modèle bio-médical)
-Approche « humaniste » de l'EpS (apport d'informations et appel
à la responsabilité)
C)Les années 50
-Tournant épidémiologique (on meurt moins de maladies
infectieuses mais davantage de maladies de « civilisation »).
D)Les années 70
-Premières grandes campagnes nationales de prévention (tabac).
-Influence du Québec : politique de santé communautaire (prise
en compte du cadre de vie et approche participative).
-Alma Ata (1978) : politique de soins de santé primaire (prise de
conscience que l'état de santé dépend de multiples facteurs).
E)Les années 80
-Concept de « promotion de la santé » apparaît en France
(référence à la dimension sociale de la santé).
-Fin des années 80 : le SIDA devient un problème prioritaire de
santé publique (la prévention est placée au centre des débats).
-1986 : la charte Ottawa
-Développement des actions de santé en directions des
populations précarisées (imbrication du sanitaire et du social)
F)Les années 90
-1994 : rapport « la santé en France » (plus on est pauvre, plus
on est malade, plus on meurt jeune)
G)Conférences régionales de santé et programmes
régionaux de santé
H)2006 : Programme Régional de Santé Publique
Cela vient de la loi de 2004.
III)Santé publique : définition et analyse, objectifs et
missions, structures
-Une analyse à l'échelle de l'individu a permis l'approche du
concept de santé.
-Il devient « santé publique » lorsque les problèmes sont
envisagés à l'échelle d'une population.
« C'est la santé du peuple »
La santé publique a été définie par Winslow 1952 comme :
« La science est l'art de prévenir les maladies, d'améliorer, de
prolonger la vie, la santé et la vitalité mentale et physique des
individus par le moyen d'une action collective concertée visant à
assainir le milieu, à lutter contre les maladies qui présentent une
importance sociale, à enseigner à l'individu les règles d'hygiène
personnelle, à organiser des services médicaux et infirmiers en vue
du diagnostic précoce et du traitement préventif des maladies, ainsi
qu'à mettre en oeuvre des mesures sociales propres à assurer à
chaque membre de la collectivité un niveau de vie compatible avec
le maintien de la santé : l'objectif final étant de permettre à chaque
individu de jouir de son droit inné à la santé et à la longévité. »
A)Analyse de la définition de la Santé Publique
-La santé publique recouvre tout ce qui tout ce qui est relatif
à la santé d'une population dans son milieu de vie, qu'il s'agisse
de prévention, d'éducation, d'hygiène du milieu ou de vie sociale.
-Concept très vaste :
multidimensionnel
tributaire de plusieurs disciplines
-épidémiologie (quoi)
-démographie (qui)
-sociologie (comment)
-économie (avec quoi)
-politique ... (décideurs)
B)Objectifs et missions
-La santé publique est devenue une discipline autonome qui
s'occupe de la santé globale des populations sous tous les aspects
: curatifs, préventifs, éducatifs et sociaux.
-Ses objectifs sont donc de permettre à l'ensemble de la
population d'atteindre le meilleur état de santé possible.
(Charte OMS)
-Pour cela, elle doit assumer les missions suivantes :
*l'observation et la mesure de l'état de santé de la
population
*la prévention, la promotion et l'éducation pour la santé
*la mise en place des services de soins et le traitement
des maladies
*la réadaptation des handicapés
*'évaluation des thérapeutiques et des actions de santé
*le choix des priorités d'action (rapport efficacité / coût)
*la mise en oeuvre de mesures sociales
d'accompagnement
C)Structures de santé publique
-La santé publique regroupe des organes officiels chargés :
d'études épidémiologiques, d'organiser le contrôle de
l'environnement, d'appliquer la réglementation sanitaire, et de
mettre en place les actions de santé.
-Parmi ces structures :
*Le Haut comité de santé publique crée par le décret du
31/12/1992, réunit des personnes chargées d'aider le ministre de la
Santé (DGS, DHOS), ) définir des objectifs de santé publique, à
mettre en place des moyens et une stratégie pour les atteindre.
Depuis la loi du 9 août 2004, on parle du haut conseil de santé
publique.
*Le réseau national de santé publique mis en place en
1992, il regroupe des organismes complémentaires déjà existants
(INSERM, ENSP..) il est chargé de la surveillance épidémiologiques
(surveillance de l'état de santé en France).
*Les observatoires régionaux de la santé crées en 1982
ont pour mission de dresser les tableaux de bord des études
épidémiologiques de région et d'améliorer la qualité de l'information
sur l'état ou les besoins de santé le la population et sur les moyens
disponibles.
*Le Comité français d'éducation pour la Santé et son
réseau (INPES, CODES, CRES)
*Le Comité de sécurité sanitaire regroupant l'institut de
veille sanitaire, l'institut de sécurité sanitaire des produits
biologiques, thérapeutiques, cosmétiques et médicaux,
alimentaires, l'institut de sécurité sanitaire des actions de santé.
*Les conférences de santé (nationales et régionales)
marquent la place des priorités de santé afin d'orienter le débat
parlementaire sur les dépenses à y consacrer.
IV)Outils de santé publique : indicateurs, déterminant,
sources d'information
Ce sont des indicateurs de santé définis comme suit : ce sont les
variables mesurées directement qui permettent de décrire l'état de
santé des individus dans une population. Ils peuvent être utilisés
pour la mise au point d'indices plus complexes. Il existe deux
groupes d'indicateurs de santé :
A)Les indicateurs de santé
Maladie, handicap, c'est le versant négatif de la santé, les
caractéristiques physiques ou psychologiques.
B)Les indicateurs des déterminants de santé
Ce sont les facteurs événements qui peuvent entraîner une
modification de l'état de santé.
On entend également parler dans le langage courant des facteurs
exogènes et endogènes.
Indicateurs de santé :
-la mortalité (nombre de décès)
-la morbidité (nombre de malades)
-le handicap (déficience, incapacité, désavantage)
-les indicateurs démographiques (natalité, pyramide des âges,
espérances de vie)
Ces indicateurs sont des mesures quantitatives de l'état de
santé.
Indicateurs des déterminants de santé :
-la dynamique de la population
-caractéristiques démographiques de la population et leurs
évolutions (répartition par sexe, géographie, variation de la taille de
la population liée aux décès, naissances et migrations)
-l'environnement (logement, travail, environnement
communautaire)
Plusieurs types d'environnement :
-physique = climat, radiation, bruit
-économique = ville ...
-sociaux = famille
-habitudes de vie (alimentation, consommation d'alcool, de
tabac ...)
-vie professionnelle (CSP, Organisation du travail, durée,
pénibilité ...)
Services de santé :
-ressources de soins (offre, établissements sanitaires)
-indicateurs d'utilisation (activité des établissements,
personnels, mouvements hospitaliers, consultations, médicaments
soins)
Sources d'information :
-l'épidémiologie (c'est l'étude des maladies)
-les enregistrements durables de routine (décès : on garde le
corps 2 heures)
-les enquêtes
-les statistiques (états civils (nombre mariage, concubinage),
préfecture, migration, INSEE, les statistiques sociales, les recueils
d'informations sur l'emploi)
-les enregistrements à déclarations obligatoires (état civil)
Autres sources :
-organismes de soins
-hôpitaux
-les réseaux
-médecine sentinelles
-commissions départementale
Autres taux fréquemment calculés :
=>incidence : nombre de nouveaux cas de maladies à un période
donnée
=>prévalence : totalité des cas (anciens et nouveaux) à une
période donnée
V)Les études épidémiologiques et enquêtes
Toute recherche épidémiologique s'appuie sur une méthodologie
dont l'outil de base est l'enquête épidémiologique.
Les études épidémiologiques peuvent avoir deux objectifs
principaux :
=>descriptif
=>explicatif
Les trois grands types d'enquêtes épidémiologiques
1)Définition
Épidémiologie : elle étudie la fréquence et la répartition dans le
temps et dans l'espace des problèmes de santé dans des
populations humaines, ainsi que le rôle des facteurs que les
déterminent.
2)L'épidémiologie descriptive
Elle étudie la fréquence et la répartition des problèmes de santé
dans les populations. Il s'agit, pour l'essentiel, d'établir des taux en
rapportant le nombre de personnes présentant telle ou telle
condition à l'effectif de la population concernée.
Quand? Où? Par qui? Intervient un problème de santé
Taux de mortalité, de morbidité ...
3)L'épidémiologie analytique (ou explicative ou
étiologique)
Elle se donne pour but de chercher les causes des problèmes de
santé. Elle étudie le rôle de l'exposition à des facteurs susceptibles
d'intervenir dans l'apparition d'affectations.
Enquête selon les méthodes cas-témoins (étude de 2 groupes, l'un
exposé et l'autre non) ou exposé-non exposé (enquête de cohorte
(groupe)).
C'est le principe fondamental de la comparaison.
4)L'épidémiologie évaluative
Elle concentre son attention sur les résultats des actions de
santé dans la collectivité. Étude d'évaluation d'un test, de
dépistage, ou diagnostique.
VI)Déclaration d'Alma Ata (1978)
-conférence internationale sur les soins de santé primaires
-nécessité d'une action urgente de tous les gouvernements
-promouvoir les soins de santé primaires pour permettre l'accès de
tous à un niveau de santé acceptable
-santé (au sens OMS) droit fondamental de l'être humain.
« L'un des principaux objectifs sociaux des gouvernements,
international tout entier, au cours des prochaines décennies doit de
donner à tous les peuples du monde, d'ici l'an 2000, un
niveau de santé qui leur permette de mener une vie socialement
et économiquement productive. Les soins de santé primaires sont le
moyen qui permettra d'atteindre cet objectif. »
Déclaration d'Alma Ata, 1978, art 5
VII)Charte d'Ottawa (1986)
-1 ère conférence internationale pour la promotion de la santé
-objectif de la santé pour tous d'ici l'an 2000
-santé en tant que partie d'un système complexe, diversifié, en
interaction permanente
-la promotion de la santé, c'est prendre en compte la complexité
des questions de santé
« La santé, c'est la mesure dans laquelle un groupe ou un individu
peut, d'une part réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins et
d'autre part, évoluer avec le milieu et s'adapter à celui-ci.
La santé est donc perçue comme une ressource de la vie
quotidienne et non comme un but de la vie ; il s'agit d'un concept
positif mettant en valeur les ressources sociales individuelles, ainsi
que les capacités physiques. »
OMS, Charte d'Ottawa, 1986
VIII)Modèles de santé
Modèle médical :
modèle fermé
maladie : principalement organique
maladie affecte l'individu
Modèle global :
modèle ouvert
la maladie résulte de facteur complexes, organiques,
psychologiques et sociaux
elle affecte l'individu
IX)Développement de la promotion de la santé
« Processus conférant aux populations les moyens d'assurer
individuellement et collectivement, un plus grand contrôle
sur leur santé et d'améliorer celle-ci. »
Charte d'Ottawa 1986
La promotion de la santé s'organise en un certain nombre d'axes
stratégiques susceptibles de permettre aux personnes et aux
groupes d'améliorer leur santé :
1
2
3
4
5
élaborer une politique publique de santé
créer des milieux favorables, protéger l'environnement
renforcer l'action communautaire
développer les attitudes personnels
réorienter les services de santé
Charte d'Ottawa (cadre de référence)
Niveaux d'action
« élaborer une politique saine »
axe politique
=>
« créer des milieux favorables »
axe environnemental
=>
« renforcer l'action communautaire »
=>
axe communautaire
« développer les aptitudes personnelles »
axe éducatif
=>
« réorienter les services de santé »
axe institutionnel
=>
X)Le réseau des comptes d'éducation pour la santé
-l'INPES (institut national de prévention et d'éducation à la santé)
-la FNES (fédération nationale d'éducation à la santé)
-le CRES (PACA) (comité régional d'éducation à la santé)
-le CoDES (13) (comité départemental d'éducation à la santé)
XI)La prévention
*Primaire : avant (diminuer incidence maladies)
*Secondaire : pendant (diminuer prévalence de la maladie dans une
population donnée par des mesures curatives)
*Tertiaire : après (diminuer la prévalence des handicaps et des
séquelles dans une population donnée)
XII)La santé communautaire
L'enjeu de l'approche communautaire est de transformer une
population « objet de tous les soins » en « habitants sujets de leur
propre avenir ».
OMS 1994
Définition
Communauté : attachement non forcé des individus les uns aux
autres qui leur fait partager des valeurs communes et organiser des
actions.
A)Santé communautaire / Santé publique
L'approche communautaire ne s'intéresse pas au même objet
que la santé publique : (elle) considère la santé de façon globale
(notion de bien-être) et ne se réduit pas à l'absence de la maladie
alors que cela sous-entend très souvent les démarches en Santé
Publique.
La Santé Publique
« gère administrativement la situation sanitaire d'une collectivité
passive, la santé communautaire exige l'implication de la
participation de la communauté sur sa propre santé. »
La santé communautaire
« On peut parler de santé communautaire quand les membres
d'une collectivité géographique ou sociale, vont réfléchir en
commun sur les problèmes de leur santé, depuis l'identification de
leurs problèmes de santé jusqu'à la participation active à la mise en
place, au déroulement et à l'évaluation des activités les plus aptes à
répondre à leurs priorités. »
Monnier & al, 1980
B)Les piliers de la Santé Communautaire
Concentration et travail en réseau
-processus de gestion et de coordination peu hiérarchisé et
institutionnalisé
-créer du lien et potentialiser les efforts dans un objectif partagé
L'intersectorialité
-le secteur de la santé ne peut à lui seul résoudre tous les
problèmes de santé
-engage les programmes de santé dans une perspective de plus
grande efficacité, efficience et de long terme
La participation communautaire
C)Les enjeux de la Santé Communautaire
-se questionner sur les finalités et les modes d'approche pour
travailler avec les populations, groupes de citoyens ou
professionnels => VALEURS
-le rôle des professionnels n'est plus de répondre mais
d'accompagner pour identifier les problèmes et pour rechercher
des solutions construites collectivement
-les experts doivent partager leur savoir et donc leur pouvoir
D)Les valeurs sous-jacentes
La notion d'équité doit être incluse quand on parle de
participation communautaire.
Les formes pré-existantes d'organisation communautaires
doivent être connues pour éviter de les bouleverser.
Les pauvres sont sollicités dans la participation communautaire.
Le transfert du fardeau économique des coûts liés à la santé
peut être visé via la « participation communautaire ».