le suivi d`un pap test anormal - Association des Cytologistes du

LE SUIVI D’UN TEST DE PAPANICOLAOU ANORMAL
Résumé de la conférence prononcée par le Dr. Normand Ayotte
Gynécologue au CH Centre de la Mauricie
La plupart des nouveaux gynécologues font de la colposcopie. Certains sont oncologues et quelques-uns
d’entre eux se disent colposcopistes. Notre conférencier, le docteur Ayotte, est un gynécologue « général »
comme il le dit lui-même. Il s’occupe autant d’obstétrique, de femmes ménopausées que de chirurgie et il
fait de la colposcopie. À la base de cette conférence donc, le test de Papanicolaou. Facile, rapide, sans
douleur, économique et sans complication, il offre un taux de détection élevé dans un contexte de
dépistage. Au Québec, il n’y a toujours pas de structure instaurée pour le dépistage : les femmes voient
elles-mêmes à se présenter chez leur médecin sur une base annuelle…ce qui évidemment laisse beaucoup
de place à l’oubli, volontaire ou non.
Nous abordons directement en début de conférence les démarches cliniques qui suivent un frottis vaginal
anormal.
L’HERPÈS :
Notre diagnostic positif confirmera le diagnostic de virologie, l’herpès étant en réalité un diagnostic
clinique, soutenu par la virologie.
Les ASCUS (ASC) :
Pour un clinicien, l’ASCUS est inquiétant puisque de 5 à 10 % de ceux-ci sont des lésions de haut grade,
tandis que de 10 à 40 % seront des « bas grade ». En clinique, un col anormal avec ASCUS, même
probablement réactionnel, équivaut à une colposcopie. Avec un col normal, ces mêmes ASCUS seront
contrôlés par une nouvelle cytologie dans 6 mois. Si cette nouvelle cytologie est négative, la patiente sera
contrôlée aux années. Si au bout de 12 mois, il y a encore ASCUS, la patiente sera dirigée alors en
colposcopie.
Avec un diagnostic d’ASCUS lésion possible, de bas ou de haut grade, et un col normal, on peut refaire la
cytologie après 3 à 6 mois, deux fois. Si le résultat est négatif, on considère la première cytologie comme
un faux positif. Il va sans dire que les frottis de contrôle doivent être pleinement satisfaisants. Lorsque la
cytologie rapporte une suggestion de haut grade ou plus, la colposcopie suit automatiquement.
Un des objectifs principaux est de garder la patiente sous surveillance et donc d’éviter que les prochains
test de Papanicolaou se fassent dans un délai trop long. Il faut aussi évaluer son risque. Le docteur Ayotte
décrit une patiente à risque comme suit : toute femme qui a ou a eu des relations sexuelles. Dans l’optique
de l’incidence des carcinomes envahissants du col, les patientes de moins de 25 ans sont de faible risque.
Chez les femmes se disant « monogame », le concept de risque prend une autre dimension. En effet, bien
que la plupart des femmes n’ont qu’un partenaire à la fois, il devient évident que dans le continuum d’une
vie, il puisse y avoir plusieurs partenaires. Ces femmes deviennent donc à risque élevé bien que la plupart
ne se perçoivent pas dans ce groupe. Les femmes ayant eu des frottis antérieurs anormaux ainsi que des
traitements sont également considérées à risque élevé.
La colposcopie :
La colposcopie a pour but d’éliminer la possibilité de néoplasie, d’amener par la biopsie un diagnostic
histologique précis et d’évaluer l’extension de la lésion pour diriger le traitement.
Si la lésion est visible, le clinicien fait une excision par biopsie ou à l’anse diathermique. Si, d’après les
critères de colposcopie, on doute de la lésion, il y aura biopsie dirigée à l’endroit qui semble le plus suspect
sur le col doublée d’un curetage de l’endocol. Les lésions blanches, épaisses, en mosaïque, ponctuées ou
avec vaisseaux sanguins anormaux sont suspects de lésions de haut grade.
La colposcopie est indiquée dans les cas suivants :
o lorsque la cytologie rapporte des lésions de bas grade, haut grade et ASCUS avec possibilité de
lésion et dans les cas de carcinomes.
o pour l’évaluation cervicale d’une patiente porteuse de condylomes vulvaires.
o pour toute lésion vulvaire, vaginale ou cervicale inexpliquée, même si la cytologie est normale.
o pour l’évaluation de la patiente dont le partenaire a un condylome; ceci est valable en sens inverse
aussi.
Le suivi :
Il sera fait par des biopsies à l’emporte-pièce, curetage de l’endocol ou conisation. Dans ce dernier cas, on
va chercher l’endocol sur une profondeur de 2.5 cm. Ceci est aussi indiqué pour les lésions occultes, i.e.
une cytologie positive mais une colposcopie où on ne visualise aucune lésion. La conisation peut être
diagnostique mais aussi thérapeutique.
Prévalence du VPH chez les jeunes :
On pense que la prévalence est de plus de 50 %, mais ce ne sont pas des lésions de haut grade dans la
plupart des cas.
Après l’âge de 30-35 ans, ce pourcentage représente moins de 5 %. Ce sont des infections transitoires mais
elles représentent un gros risque de développer une lésion de haut grade. On remarque aussi que les cas de
carcinomes envahissants sont souvent rapportés chez les femmes n’ayant pas eu de cytologie depuis plus de
cinq ans. Le VPH positif même avec une cytologie normale présente une probabilité de 116 fois plus élevée
de développer une lésion de haut grade que le risque normal. Le triage par typage est peut-être le plus
indiqué à ce moment-là.
Les AGUS :
En pratique, pour le clinicien, il peut s’agir d’un polype, d’une endométrite, mais aussi d’un carcinome de
l’endomètre comme d’un carcinome envahissant de l’endocol. C’est ce qui justifie une investigation
agressive.
AGUS probablement réactionnel : un frottis de reprise est alors fait. S’il est négatif, on revient au suivi
de routine. Si le diagnostic se répète à nouveau, il y aura colposcopie. Tous les diagnostics d’AGUS
probablement néoplasiques commandent une colposcopie aussi. Il en est évidemment de même pour les
diagnostics cytologiques d’adénocarcinome ‘in situ’ ou invasifs de l’endocol.
La colposcopie n’est pas très utile pour visualiser une lésion à l’endocol, mais comme les carcinomes et
adénocarcinomes ‘in situ’ de l’endocol sont très souvent associés à une lésion pavimenteuse sur l’exocol, la
colposcopie est quand même indiquée. A noter que ces deux types de lésions sont d’origine virale
oncogène. Pour les femmes âgées de moins de 35 ans : il y aura colposcopie et curetage de l’endocol.
Après 35 ans, on ajoutera à ces interventions une biopsie de l’endomètre. Si ces démarches sont négatives,
mais accompagnées d’une nouvelle cytologie AGUS, il y aura une conisation à l’anse diathermique ou au
bistouri.
Les cellules endométriales :
Chez les femmes post-ménopausées, avec ou sans hormonothérapie (sauf celles qui prennent des hormones
cycliques qui les font saigner périodiquement), la présence de cellules endométriales dans les frottis est
considérée comme anormale et commande une biopsie de l’endomètre ou échographie endovaginale avec
mesure de l’endomètre.
Traitements :
La méthode de traitement choisie dépend de l’étendue et du siège de la lésion, du désir ou non d’avoir des
enfants, de l’expertise du médecin et de la disponibilité des instruments là où il exerce sa profession : laser,
bistouri, anse diathermique (le plus utilisé). Cette dernière méthode consiste en une forme de conisation peu
profonde, sous anesthésie locale et colposcopie; elle est favorisée pour les lésions de haut grade. Le
clinicien peut également pratiquer l’excision pour ces dernières lésions afin d’avoir toute la pièce en
espérant que les marges soient négatives.
La cryothérapie est suggérée pour les lésions de bas grade. Cette méthode détruit par brûlure et
cautérisation, comme le laser. Elle est parfois utilisée pour les lésions de haut grade. Pour les femmes
enceintes, on attend la fin de la grossesse, sauf pour les lésions envahissantes qui seront évaluées et les
actions à prendre iront en fonction du stade de la grossesse.
Un dernier commentaire de la part de notre conférencier :
La société d’obstétrique gynécologique du Canada (SOGC) a émis des lignes directrices sur la fréquence du
Test de Papanicolaou. Dans le contexte actuel où il n’y a pas de stratégie structurée de dépistage, elle
recommande une cytologie annuelle. Même dans ce contexte, beaucoup de femmes ne le font pas. Alors
lorsqu’on entend la possibilité de recommander de faire des cytologies aux 5 ans, on peut supposer sans
exagérer que les vrais délais s’allongeront à 7, 8, 9 ans. Les années passent si vite! Donc, ou bien on se
dote d’un bon système de rappel ou on maintient la recommandation d’une cytologie annuelle.