Annexe Nomenclature Métadonnées

Transcription

ASIP Santé
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Cadre d’Interopérabilité des SIS
Couche Contenu - Volet Structuration Minimale de Documents Médicaux
Couche Service - Volet Partage de Documents de Santé
Annexe : Nomenclatures de métadonnées des documents
Date de création
27/05/2009
Version courante
V 1.1.0
classCode & typeCode
formatCode
eventCodeList
confidentialityCode
availabilityStatus
Classification et typologie des documents de santé
Format du document de santé
Codage des actes principaux, diagnostics, événements cliniques
Niveau de confidentialité et statut de visibilité éventuel
Statut du document
Historique du document
Version
V 0.0.1.0
V 0.1.0.0
V 0.1.1.0
V 0.2.0.0
V 0.2.1.0
Date
25/06/2009
02/10/2009
17/02/2010
08/07/2010
09/09/2010
V 1.0.0
25/10/2010
V 1.0.1
17/11/2010
V 1.1.0
V 1.2.0
21/02/2012
25/04/2012
Action
Publication pour première phase de concertation
Document approuvé par les représentants des industriels
Ajout des onglets formatCode et eventCodeList
Post dialogue avec hébergeur DMP + concertation volet biologie
Corrections et compléments suite à concertation sur la version 0.2.0.0
Publication après approbation des représentants des industriels.
Restriction aux seules métadonnées des documents de santé partagés.
Publication dans la version 1.0.1 du CI-SIS, avec externalisation des jeux de valeurs
classCode, typeCode, formatCode et confidentialityCode
Revue interne version 1.1.0 du CI-SIS
Publication dans la version 1.2.0 du CI-SIS
Ce document comprend des termes issus de la nomenclature LOINC® protégés par copyright © et utilisables sans coût dans le respects du "copyright
notice and license" publié à l'adresse http://loinc.org/terms-of-use
CI-SIS_ANX_NOMENCLATURES-METADONNEES-DOCS_V1.2.0.xlsx
Sommaire
Version du 26/04/2012
ASIP Santé
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Notes de mise à jour
De la version 0.1.1.0 à la version 0.2.0.0 :
*
*
*
*
*
*
Mise à jour des nomenclatures classCode et typeCode :
Ajout de deux types de documents pour le patient, dans la classe 90 "Expression du titulaire"
Création de codes temporaires
Mise à jour de la nomenclature authorSpecialty :
Ajout d'un code spécifique pour secrétariat médical
Mise à jour de la nomenclature practiceSettingCode :
Abandon de la nomenclature antérieurement dédiée au contexte "Etablissement"
Une petite nomenclature unique, utilisable quel que soit le contexte
Complément de la nomenclature formatCode
Complément de la nomenclature eventCodeList
Création de la nomenclature confidentialityCode (types de masquage)
*
*
*
*
confidentialityCode : Correction du titre et complément du jeu de valeur
Externalisation de toutes les métadonnées concernant les PS, structures et intervenants divers :
Ces métadonnées sont décrites complètement dans le document "Annexe Sources données Personnes et Structures"
Nouveau titre de cette annexe : Ajout du mot "Documents" pour cibler sur les seules métadonnées caractérisant les documents
Ajout de codes temporaires associés au codeSystem 1.2.250.1.213.1.1.4.12 pour les types de documents en attente de code LOINC
*
*
Externalisation des jeux de valeurs finis des métadonnées documents : classCode, typeCode, formatCode, confidentialityCode
Précision du remplissage de eventCodeList et eventCodeListDisplayName pour les documents d'expression personnelle
ASIP Santé
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*
Pas de changement
ASIP Santé
Annexe : Nomenclature Métadonnées Documents
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Classification et typologie des documents : Composants normatifs
Les documents de santé partagés ou échangés sont classés, puis typés à l'intérieur de chaque classe.
La classification et la typologie des documents sont reprises dans l'annexe "Matrice d'Habilitations des PS en lecture des documents de santé" .
La classe de document alimente les métadonnées classCode et classCodeDisplayName. Le jeu de valeurs des classes de documents est le fichier ASIP-SANTE_classCode_<aaaammjj>.jv
Cette métadonnée de niveau document de XDS.b n'est pas présente dans l'en-tête CDA.
Le type de document alimente les métadonnées typeCode et typeCodeDisplayName. Le jeu de valeurs des types de documents est le fichier ASIP-SANTE_typeCode_<aaaammjj>.jv
Le typage des procédures d'imagerie (produisant des images pouvant être référencées par un document DICOM KOS, viendra enrichir une version ultérieure du jeu de valeurs typeCode .
Un type de document fait partie d'une classe de documents. Le fichier ASIP-SANTE_X04_<aaaammjj>.tab fournit la subsomption entre typeCode et classCode
Les trois fichiers cités font partie du package des jeux de valeurs téléchargeables "CI-SIS_Jeux_de_valeurs_<aaaammjj>.zip"
Chaque fichier jeu de valeurs (nom avec extension .jv) comprend 3 lignes d'en-tête servant à son identification, puis le jeu de valeurs proprement dit,
à raison d'une ligne par triplet (codeSystem, code, displayName) où codeSystem représente la terminologie sous-jacente, source de vérité pour la valeur considérée
Le fichier ASIP-SANTE_X04_<aaaammjj>.tab possède lui aussi 3 lignes d'en-têtes pour son identification, puis une ligne par relation typeCode -> classCode
classCode & typeCode (Normatif)
ASIP Santé
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Classification et typologie des documents : complément informatif
Avertissement : Le complément informatif ci-dessous est fourni à titre de guide d'implémentation.
Pour la vérification de conformité des implémentations, seuls les jeux de valeurs cités dans la page précédente sont normatifs.
Les implémentations doivent s'appuyer sur les jeux de valeurs fournis et non sur une recopie des informations ci-après.
Elément
entête CDA
OID
Métadonnée
XDS
Classe de document
Type de document
néant
ClinicalDocument/code
1.2.250.1.213.1.1.4.1 (attribué par l'ASIP)
Code
Intitulé
classCode
classCodeDisplayName
10
Comptes rendus
2.16.840.1.113883.6.1 (attribué à LOINC par HL7)
Ancien code à
ne plus utiliser
Intitulé
typeCode
typeCodeDisplayName
Libellé LOINC d'origine
Définition proposée
201
11488-4
CR ou fiche de consultation ou de visite
Consultation note {Provider}
Document réalisé à l'issue d'une consultation médicale ou
chirurgicale indiquant le motif de la consultation, les principales
observations, le résultat de consultation et la conduite à tenir
451
11506-3
CR ou fiche de suivi de soins par auxiliaire
médical
Provider-unspecified Progress
note
Document rédigé par une sage-femme, un infirmier ou un
auxiliaire médical rendant compte des soins réalisés et des
résultats obtenus
111
11493-4
CR hospitalier (séjour)
Hospital discharge studies
summary
Document décrivant le déroulement d'une hospitalisation, le
résultat des principaux actes réalisés, la conclusion de
l'hospitalisation, la conduite à tenir, et le traitement de sortie
112
11490-0
Lettre de sortie
Physician hospital discharge
summary
La lettre de sortie synthétise le cas d'un patient à l'occasion d'un
séjour dans un hôpital ou dans un centre de soins. Elle comprend
en principe l'ensemble des diagnostics qui ont été posés durant ce
séjour. Les diagnostics actifs sont étayés par d'autres éléments du
dossier dont les conclusions sont citées. La lettre de sortie contient
aussi des commentaires, ou une discussion si nécessaire, et le
traitement à suivre après le départ de l'hôpital. Enfin, la lettre de
sortie donne des recommandations pour le suivi médical.
Le but premier d'une lettre de sortie est par conséquent
d'informer le médecin traitant qui suivra le patient après sa sortie.
202
46241-6
CR d'admission
Hospital admission Dx
Document réalisé à l'issue de l'admission d'un patient dans un
établissement de santé résumant l'état initial du patient, et la prise
en charge prévue
15507-7
CR de passage aux urgences
11502-2
CR d'examens biologiques
Provider-unspecified ED
Progress note
LABORATORY REPORT TOTAL
311
301
Code LOINC
11526-1
CR d'anatomie et de cytologie pathologiques
classCode & typeCode (Info)
PATHOLOGY STUDY
RPU
Compte rendu d'analyses de biologie médicale
Document réalisé par un pathologiste rendant compte de l'examen
d'un ou plusieurs échantillons biologiques de type pièce opératoire
ou prélèvement par biopsie ou échantillon cytologique ou bien
rendant compte d'une autopsie. Différents modèles de comptes
rendus peuvent exister, adaptés au type de prélèvement et à
l'organe concerné.
ASIP Santé
11
31
302
11528-7
309
27899-4
313
24611-6
103
34794-8
104
BIL_AUTO
(**)
105
47420-5
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Document réalisé par un médecin radiologue qui interprète les
images obtenues au cours d'un examen utilisant une technique
d'imagerie médicale
Document réalisé par le médecin ayant pratiqué l'acte qui décrit la
CR d'acte diagnostique (autre)
Diagnostic studies.non lab
technique utilisée, les principales observations et la conclusion de
l'examen
Outpatient Consultation 2nd
Conclusion d'une activité médicale de consultation réalisée à
CR de télé-médecine (télé-consultation)
opinion
distance.
Document rédigé par un PS à l'issue d'une réunion réunissant
Multidisciplinary evaluation and
CR de réunion de concertation pluridisciplinaire
plusieurs PS autour de la prise en charge d'un patient, et décrivant
management note
les décisions prises à son sujet
Document réalisé par un médecin ou par certains auxiliaires
CR de bilan d'évaluation de la perte d'autonomie
médicaux décrivant la perte d'autonomie dans la vie quotidienne
d'un patient, suivant différents axes.
Functional status assessment
Document réalisé par un auxiliaire médical décrivant l'état d'une
CR de bilan fonctionnel (par auxiliaire médical)
Document
fonction d'un patient
CR d'imagerie médicale
Radiology Unspecified site and
modality Study
303
39256-3
CR d'acte diagnostique à visée préventive ou de History and physical screen
assessment
dépistage
203
34749-2
CR de consultation pré-anesthésique
401
10213-7
CR d'anesthésie
402
34874-8
CR opératoire
403
15508-5
CR d'accouchement
Labor and delivery records
409
11505-5
CR d'acte thérapeutique (autre)
Physician procedure note
404
29554-3
CR d'acte thérapeutique à visée préventive
Procedure
Document réalisé par le médecin ayant pratiqué l'acte à visée
diagnostique dans le but de prévenir une pathologie à un stade
infra clinique, ou de dépister une pathologie. Il décrit la technique
utilisée, les principales observations et la conclusion de l'examen.
Document réalisé par un anesthésiste, rendant compte de sa
consultation, en vue d'une anesthésie à venir
Document réalisé par un anesthésiste ou une infirmière
Surgical operation note
anesthésiste diplômée d'état au cours ou au décours d'une
anesthesia
anesthésie, décrivant son déroulement et son issue
Document réalisé par un chirurgien décrivant la technique
employé, le déroulement de l'intervention chirurgicale, les pièces
Surgery Surgical operation note
éventuellement prélevée, et les dispositifs médicaux
éventuellement administrés
Consultation note {Anesthesia}
Document réalisé par un gynécologue obstétricien ou par une sage
femme, décrivant le déroulement d'un accouchement, le mode de
délivrance et l'état de l'enfant à la naissance
Document rendant compte d'un acte thérapeutique
Document réalisé par le médecin ayant pratiqué l'acte
thérapeutique dans le but de prévenir une pathologie à un stade
infra clinique, Il décrit la technique utilisée, les principales
observations et la conclusion de l'intervention.
Synthèses
109
SYNTH
(**)
119
34133-9
Synthèse
Synthèse d'épisode de soins
Document réalisé par un professionnel de santé, résumant et
mettant en évidence les éléments essentiels de l'état de santé et
de la prise en charge médicale d'un patient, à un instant donné. Il
peut s'agir d'une synthèse globale ou d'une synthèse centrée sur
une pathologie.
Document réalisé par un professionnel de santé résumant l'état
Summarization of episode note clinique et l'état de la prise en charge médicale d'un(e) patient(e) à
l'issue d'un épisode de soins
Imagerie médicale
code de la
Nom de la procédure à l'origine d'objets
procédure
d'imagerie accessibles en format DICOM (*)
(variable *)
312
52040-3
Document encapsulant une image d'illustration
non DICOM
(variable *)
Liste de références d'images et autres objets d'imagerie acquis
dans le cadre d'une procédure diagnostique ou thérapeutique,
stockés dans un PACS et accessibles au travers du standard DICOM
Images acquises au cours d'un acte diagnostique ou
Dental X-rays and other images
thérapeutique, conservées dans un dossier partagé sous un format
(not DICOM) attachment
autre que DICOM (ex : TIFF, JPEG, PNG …)
ASIP Santé
42
43
44
Traitements prescrits ou administrés
Medication prescribed
Document médico-légal rédigé par un médecin ou une sage
femme indiquant les médicaments prescrits, la posologie, la durée
du traitement et le cas échéant des consignes d'administration ou
de surveillance
Document rédigé par un médecin prescrivant les soins à réaliser
421
29551-9
Prescription de médicaments
422
52521-2
Presccription de soins
Overall Plan of Care &or
Advance Care Directives
429
52063-5
Prescription (autre)
Prescription for durable medical Document indiquant le dispositif médical prescrit, les consignes de
equipment attachment
pose et de surveillance.
431
29550-1
Dispensation médicamenteuse
Medication dispensed
439
DISP_AUT
(**)
443
18776-5
Dispensations
Dispensation (autre)
Document rédigé par un pharmacien, listant les médicaments
dispensés au patient
document listant les produits, autres que des médicaments, ou les
dispositifs dispensés au patient.
Plans de soins, protocoles de soins
442
52
Page 7 sur 11
Plan personnalisé de soins
PROT_ALD
Protocole de soins ALD
(**)
Plan of treatment
Document rédigé par un professionnel de santé identifiant le(s)
problème(s) du patient et le plan de prise en charge prévu pour
une période déterminée
Document établi par le médecin traitant pour une demande de
prise en charge à 100 % concernant les soins et les traitements
d'un patient, liés à une affection de longue durée (A.L.D.)
exonérante. Le caractère exonérant nécessite un suivi de la
maladie et des soins prolongés de plus de six mois et des
traitements coûteux
Certificats et déclarations
521
CERT_DECL
Certificat, déclaration
(**)
Certificat : Document médical justificatif attestant de J48 de santé
d'un patient et remis à celui-ci, à sa demande, par un médecin
dans son domaine de compétence.
Déclaration : Document à visée épidémiologique ou de prévention,
établi à l'intention de l'autorité sanitaire et rédigé par tout
médecin ayant fait le diagnostic d'une maladie à déclaration
obligatoire listée au Code de la Santé Publique.
Types de documents publiés par le patient
ClinicalDocument/code
1.2.250.1.213.1.1.4.12 - nomenclature spécifique définie par l'ASIP (**)
typeCode
90
typeCodeDisplayName
Expression du titulaire
EXPPAT_1
Volontés et droits du patient
EXPPAT_2
Document du patient
Personnes à prévenir en cas d'urgence, personne de confiance,
directives anticipées, don d'organe, don du corps, accès au dossier
du patient par ses ayants droit.
informations personnelles saisies dans un éditeur de texte
(*)
Les listes de références d'objets d'imagerie DICOM produits dans le cadre d'une procédure d'imagerie médicale sont typées d'après la procédure qui a produit ces objets d'imagerie. Ce typage constituera une
nomenclature complémentaire à paraître, propre à ces documents.
(**)
Les codes temporaires ou spécifiques attribués à l'élément typeCode par l'ASIP s'appuient sur l'OID 1.2.250.1.213.1.1.4.12
ASIP Santé
Page 8 sur 11
Formats de documents (formatCode)
La métadonnée formatCode d'XDS.b représente le format du document.
Cette métadonnée de niveau document ne figure pas dans l'en-tête CDA
Le jeu de valeurs des formats de documents est le fichier ASIP-SANTE_formatCode_<aaaammjj>.jv
Ce fichier fait partie du package des jeux de valeurs téléchargeables "CI-SIS_Jeux_de_valeurs_<aaaammjj>.zip"
Un modèle de document est rattaché à un type de document (typeCode) et à un format de document (formatCode). Cette association est exposée dans le volet de contenu spécifiant le modèle.
formatCode
ASIP Santé
Page 9 sur 11
Actes principaux et diagnostics principaux (eventCodeList)
en-tête CDA : documentationOf/serviceEvent/code
métadonnées de niveau entrée de document : eventCodeList et eventCodeDisplayName
Les actes et diagnostics qui peuvent servir à affiner la recherche de documents de santé dans un dossier partagé, appartiennent à diverses nomenclatures qui sont spécifiées dans les volets de la couche contenu
spécifiant ces documents.
Actes médicaux, y compris imagerie,
anatomocytopathologie, …
CCAM
OID : 1.2.250.1.213.2.5
Diagnostics
CIM-10
OID : 2.16.840.1.113883.6.3
Résultats de consultation de médecine
générale
DRC : Dictionnaire des résultats de consultation en médecine générale (SFMG)
OID : 1.2.250.1.213.2.9
Documents d'expression personnelle du
patient
Code :
display name :
OID :
Comptes rendus d'examens biologiques
LOINC
OID : 2.16.840.1.113883.6.1
Nom du value set : Chapitres de biologie
Contenu : codes de sections de biologie de LOINC
displayName
Hématologie
Hémostase, coagulation
Immunohématologie
Microbiologie
Allergie
Sérologies
Protéines, marqueurs tumoraux, vitamines
Biochimie
Gaz du sang
Dosages de médicaments et substances
Toxicologie
Fertilité
HLA
Génétique humaine
Biologie
code
18723-7
18720-3
18717-9
18725-2
18716-1
18727-8
18718-7
18719-5
18767-4
18721-1
18728-6
18722-9
18724-5
26435-8
26436-6
EXP_PATIENT
Expresssion personnelle du patient
1.2.250.1.213.1.1.4.6
(1) Sous-ensemble de la catégorie "Hématologie"
(1) Sous-ensemble de la catégorie "Hématologie"
(2) Inclut bactériologie, virologie, mycologie et parasitologie
(3) Sous-ensemble de la catégorie "Biochimie"
(4) Sous-ensemble de la catégorie "Dosages de médicaments et substances"
(5) Catégorie regroupant toutes les autres catégories
eventCodeList
ASIP Santé
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Annexe : Nomenclatures Métadonnées Documents
Niveau de confidentialité du document et statut de visibilité éventuel (confidentialityCode)
L'élément de l'en-tête CDA : confidentialityCode est obligatoire, monovalué et précise le degré de confidentialité du document,
à l'aide du vocabulaire contrôlé défini dans le standard CDA R2.
La métadonnée XDS.b de niveau document : confidentialityCode, a pour cardinalités : [1..3] : Au degré de confidentialité hérité de l'en-tête CDA elle peut adjoindre un ou deux codes de statuts de visibilité
du document, issus d'un vocabulaire contrôlé défini par le Cadre d'Interopérabilité.
Le jeu de valeurs ASIP-SANTE_confidentialityCode_<aaaammjj>.jv fournit l'ensemble des valeurs possibles issues des deux vocabulaires.
Ce fichier fait partie du package des jeux de valeurs téléchargeables "CI-SIS_Jeux_de_valeurs_<aaaammjj>.zip"
confidentialityCode
ASIP Santé
Page 11 sur 11
Annexe : Nomenclatures Métadonnées Documents
Statut du document
métadonnées de niveau document : availabilityStatus
Code
urn:oasis:names:tc:ebxml-regrep:StatusType:Approved
urn:oasis:names:tc:ebxml-regrep:StatusType:Deprecated
urn:asip:ci-sis:2010:StatusType:Archived
urn:asip:ci-sis:2010:StatusType:Deleted
Signification
Approved : version à jour de la fiche d’un document
Deprecated : version obsolète
Archived : version à jour de la fiche d’un document archivé
Deleted : version dépubliée
availabilityStatus

Annexe Nomenclature Métadonnées

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