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Possibilité de s`inscrire en ligne sur le site Normandie course à pied
Possibilité de s'inscrire en ligne sur le site Normandie course à pied BULLETIN D'INSCRIPTION Course Enfant 2€ Course Adulte 8€ Une partie des inscriptions est reversée à l’association Un Geste Un Rêve Un Sourire NOM : ………………………......................… Prénom :……………………………………………………. Adresse : ……….....................................................………………………………………………………… Code postal : ……………………… Ville : …….......................…….……………………………………... Tél. : …………………..…… @ : …..………………………………………………………………………….. N° licence : …………………………. Club / équipe : ………......………..……………………......……….. Année de naissance : ………………... Catégorie : ………………………..…. Sexe : H F N° de tél de la personne à contacter en cas d'urgence : ....................................................................... Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de la course. Signature AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE POUR LES MINEURS Je soussigné(e), .................................................................................................................................... déclare autoriser mon fils / ma fille ........................................................................................................ à participer à la course La Rainette le Dimanche 22 mai 2016 à Rânes et par la-même dégage l'organisation de toute responsabilité. Date et signature des parents Coupon à renvoyer avec le chèque à l'ordre de la Rainette Bondissante et avec le certificat médical datant de moins d'un an de non contre-indication à la pratique de la course à pieds en compétition (ou une photocopie de la licence FFA) au plus tard le 20 mai 2016 Course la Rainette - 34 Rue de la fée d’Argouges - 61150 Rânes - 02.50.74.50.24 [email protected] Site : http://larainette.pagesperso-orange.fr/ Imprimé grâcieusement par l'imprimerie Point C Impressions 61500 SEES …………………………………………………………………………………......…………………………… Possibilité de s'inscrire en ligne sur le site Normandie course à pied BULLETIN D'INSCRIPTION Course Enfant 2€ Course Adulte 8€ Une partie des inscriptions est reversée à l’association Un Geste Un Rêve Un Sourire NOM : ………………………......................… Prénom :……………………………………………………. Adresse : ……….....................................................………………………………………………………… Code postal : ……………………… Ville : …….......................…….……………………………………... Tél. : …………………..…… @ : …..………………………………………………………………………….. N° licence : …………………………. Club / équipe : ………......………..……………………......……….. Année de naissance : ………………... Catégorie : ………………………..…. Sexe : H F N° de tél de la personne à contacter en cas d'urgence : ....................................................................... Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de la course. Signature AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE POUR LES MINEURS Je soussigné(e), .................................................................................................................................... déclare autoriser mon fils / ma fille ........................................................................................................ à participer à la course La Rainette le Dimanche 22 mai 2016 à Rânes et par la-même dégage l'organisation de toute responsabilité. Date et signature des parents Coupon à renvoyer avec le chèque à l'ordre de la Rainette Bondissante et avec le certificat médical datant de moins d'un an de non contre-indication à la pratique de la course à pieds en compétition (ou une photocopie de la licence FFA) au plus tard le 20 mai 2016 Course la Rainette - 34 Rue de la fée d’Argouges - 61150 Rânes - 02.50.74.50.24 [email protected] Site : http://larainette.pagesperso-orange.fr/ Imprimé grâcieusement par l'imprimerie Point C Impressions 61500 SEES
