fiche resa casteljaloux - Les Thermes de Casteljaloux

fiche resa casteljaloux 26/09/14 15:48 Page1
SOCIETE THERMALE DE CASTELJALOUX
La Bartère - 47700 CASTELJALOUX
Tél : 05 53 20 59 00
Fax : 05 53 20 59 08
Email : [email protected]
www.thermes-casteljaloux.com
Un site du Groupe
FICHE DE RESERVATION
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS concernant la personne effectuant la cure
Nom du Curiste :
Nom de jeune fille :
Prénom :
Adresse complète :
N° de Sécurité Sociale :
Date de naissance du Curiste :
Profession du Curiste :
N° de téléphone fixe et/ou portable :
E-mail :
■ Oui
Avez-vous déjà effectué une cure à Casteljaloux :
Année de votre dernière cure :
■ Non
Combien de fois êtes-vous venu ?
MODALITES DE RESERVATION
Il n’est jamais trop tôt pour réserver. Pour que votre réservation puisse être
définitivement confirmée, nous vous demandons de nous retourner la présente
fiche dûment remplie, accompagnée d’un chèque de 40 euros libellé
à l’ordre de Société Thermale de Casteljaloux.
Rappel
l’acompte
de 40 euros sera
entièrement déduit de
votre facture de soins.
Annulation : En cas d’annulation de votre cure, merci de nous en avertir le plus tôt possible et de nous adresser
avant le début de votre cure, un courrier accompagné de votre justificatif d’annulation (ex : certificat médical).
Votre acompte vous sera alors entièrement reversé.
Dispense d’acompte : Seules les personnes ayant un accord de prise en charge à 90 % ou 100 % (hors
mutuelle) sont dispensées du versement de l’acompte. Merci de bien vouloir nous joindre une photocopie
de votre prise en charge (l’original devra nous être remis le jour de votre arrivée).
INFORMATIONS SUR VOTRE PRISE EN CHARGE
Votre demande de prise en charge doit être déposée auprès de la caisse dont vous dépendez
au minimum trois semaines avant le début de votre cure. N’oubliez pas de compléter le volet 2
concernant vos ressources.
Veuillez vérifier que sur votre prise en charge figurent bien : l’orientation, le tampon de votre
caisse, la signature, le nom de la station et l’année de cure.
La cure thermale est payable dans les 3 premiers jours.
suite
au
verso
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DATE ET HORAIRES DE LA CURE ORIENTATION RHUMATOLOGIE (RH)
Afin d’éviter toute confusion, merci de bien vouloir noter le jour exact et le mois auquel vous souhaitez débuter vos
soins (vous pouvez débuter votre cure du lundi au samedi, visite médicale effectuée).
A quelle date souhaitez-vous débuter votre cure ? 1er choix
2eme choix si possible
Horaire de début de soins souhaité (entre 7H et 12H30) ? 1er choix
2eme choix si possible
Nota
Attention les horaires restent provisoires jusqu’à la prescription définitive.
Tout changement de prescription peut entrainer un changement d’horaire.
VOTRE CURE THERMALE
Êtes-vous curiste pris en charge ?
■ oui
■ non
A quel taux ?
Si oui, nom de votre caisse :
Si vous êtes curiste sans prise en charge, nombre de jours de soins :
Forfait choisi :
■ soins à la carte
ou
INFORMATIONS PRATIQUES SUR VOTRE RESERVATION
Si vous vous rendez en cure à deux ou plus, merci de bien vouloir nous indiquer le (ou les) noms(s) des autres curistes afin
de planifier les soins à des horaires identiques sous réserve des disponibilités et de l’enregistrement de leurs réservations.
Afin de faciliter cette démarche, nous vous suggérons d’envoyer la réservation dans la même semaine.
Curistes accompagnants :
VOTRE MEDECIN
Nom du médecin prescripteur de la cure :
Adresse :
Nom du médecin thermal qui vous suivra durant la cure :
Vous devez prendre rendez-vous directement auprès de lui. La consultation à son cabinet devra s’effectuer avant de
débuter vos soins. Nous pouvons vous communiquer la liste des médecins.
VOTRE HEBERGEMENT
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La Résidence des Bains en :
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Studio ou
Hôtel
Camping
Meublé
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Appartement => Nombre d’occupants
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Gîte
Camping car
Famille
Domicile
Village de vacances
Autre
COMMENT AVEZ-VOUS CONNU NOTRE STATION ?
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Ancien curiste
Relation, amis
Fait à :
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Médecin
Site internet
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Salon
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Magazine
Autre
Signature
Le :
Nous vous remercions de votre confiance