cours inf anticoagulants 301012

Transcription

Antiagrégants plaquettaires
Anticoagulants
Céline Moch
Docteur en pharmacie
Cours infirmier
30 octobre 2012
Epidémiologie
En 2011, environ 4% de la population française affiliée au régime général
de la sécurité sociale a perçu au moins un remboursement pour une
prescription de traitement anticoagulant.
1,7 millions ont reçu au moins une fois une héparine de bas poids
moléculaire (HBPM),
54 000 de l’héparine standard
53 000 un nouvel anticoagulant
1,1 million de personnes ont pris des AVK
Anticoagulant : 1ère cause d’effets indésirables graves et les AVK en
particulier sont la première cause d’hospitalisation pour effets
indésirables.
PLAN
I. Rappels physio-pathologique
II. Les antiagrégants plaquettaires
III. Les AVK
IV. Les héparines
V. Les inhibiteurs de la thrombine
VI. Les inhibiteurs du facteur X
VII. Les anticoagulants dérivés de protéines naturelles
VIII. Anticoagulants non médicamenteux
Hémostase
primaire
lésion vasculaire
activation
des plaquettes
Coagulation
plasmatique
formation du thrombus
plaquettaire
activation des
facteurs plasmatiques
Fibrinolyse
formation du caillot de fibrine
activation de la plasmine
lyse du caillot
Pathologies pouvant nécessiter un traitement anticoagulant :
Pathologies d’hypercoagulabilité
Peuvent être :
- Constitutionnelles (génétiques)
- Acquises (survenues au cours de la vie)
Coagulation
plasmatique
ACT
Baisse des
Activateurs
ACT
Baisse des
Inhibiteurs
INH
INH
EQUILIBRE
HEMORRAGIE
INH
ACT
THROMBOSE
Hémostase : L'hémostase est l'ensemble des mécanismes
d'interrompre un saignement pour éviter l'hémorragie
permettant
Hémostase primaire : adhésion des plaquettes au vaisseau lésé et entre
elles (agrégation plaquettaire)
Hémostase secondaire : coagulation
Coagulation (= hémostase secondaire) : Transformation d’un liquide en corps
ayant une plus grande consistance
Processus complexe aboutissant à la formation de caillots sanguins
Thrombus = Caillot : Corps obtenu après coagulation, entravant la circulation
sanguine
Thrombose : Formation d’un thrombus dans un vaisseau sanguin ou dans une
cavité du cœur. Peut être artérielle et/ou veineuse (médicaments différents)
Maladie thromboembolique : Fait intervenir un thrombus et une embole.
Si caillot formé, des éléments du caillot peuvent se détacher et migrer via la
circulation sanguine dans le cerveau (AVC), dans le cœur (SCA), dans le poumon
(EP), dans les vaisseaux (TVP)
Coagulation : Processus physiologique normal, nécessaire
Certaines situations peuvent entraîner des troubles de la coagulation :
Patients alités (stase veineuse), patients ayant un SCA (athérome)…
Si coagulation inappropriée : Traitement médicamenteux peut devenir
nécessaire
La cascade de la
coagulation
VII
Initiation
TF/VIIa
Propagation
IX
X
VIIIa
IXa
Xa
Va
II
Activité de la thrombine
Prothrombine
V
Proaccélérine
VII
Proconvertine
VIII Facteur anti-hémophilique A
IIa
Fibrinogène
II
Fibrine
IX
Facteur anti-hémophilique B
X
Facteur de Stuart
Thrombose artérielle
Thrombose veineuse
PLAN
III. Les AVK
IV. Les héparines
1- Mécanisme d’action et spécialités
Inhibent la fixation, l’activation et l’agrégation des plaquettes sur les lésions
endothéliales ou sur un thrombus déjà formé
Kardegic® 75 mg, 160 mg, 300 mg (Aspirine) : inhibition de la COX-1
Plavix® (Clopidogrel)
Ticlid® 250 mg (Ticlopidine)
Blocage récepteur plaquettaire à ADP
Persantine®, Cléridium® (Dipyridamole) : AMPc plaquettaire et inhibe
activation plaquettaire
Réopro® (Abciximab) : Ac anti Gp Iib IIIa bloquant l’agrégation plaquettaire
Agrastat® (Tirofiban)
Integrilin®
(Eptifibatide)
Antagoniste Gp IIb / IIIa
2- Modalités d’administration
Per os
Plavix® 75 mg : en 1 prise quotidienne
Cléridium® 150 mg : en 2 prises quotidiennes
Persantine® 75 mg : en 2 à 3 prises par jour
Ticlid® 250 mg : en 2 prises par jour
Kardegic® 75, 160 ou 300 mg : en 1 prise par jour
IV
Persantine® 10 mg/2mL : en perfusion IV courte
Réopro® : en perfusion IV continue de 12h
Integrilin® : en perfusion IV continue de 96h max
Agrastat® : en perfusion IV continue (min 48h, max 108h)
3- Indications
POUR EVITER LA FORMATION DE THROMBOSE ARTERIELLE
- Traitement adjuvant au cours des syndromes coronariens aigus
(infarctus, angor instable) et des manoeuvres endocoronariennes
(angioplastie, stent)
- Prévention des récidives après un SCA, un AVC
- Prévention des AVC et des SCA de l'artériopathie chronique
oblitérante des membres inférieurs
4- Surveillance
Pour Ticlid® et Plavix® : surveiller l'hémogramme tous les 15 jours
pendant les 3 premiers mois du traitement (car risque de neutropénie
réversible à l’arrêt du traitement)
5- Effets indésirables, complications
-Saignements, hémorragies
-Thrombopénie, neutropénie
Ne pas utiliser chez la femme enceinte et durant l’allaitement
Pas d’antidote
6- Interactions médicamenteuses
AINS, anticoagulants, thrombolytiques : Risque hémorragique augmenté
Plavix® avec IPP car diminution efficacité du Plavix en cas d’association
1- Quelle est l’indication général des antiagrégants plaquettaires ?
Prévention et traitement accident ischémique artériel
2- Indiquer la surveillance nécessaire pour un traitement antiagrégant
plaquettaire
Aucune surveillance spécifique !
Pour Ticlid® et Plavix® : Vérifier la NFS pour détecter
une éventuelle neutropénie
PLAN
III. Les AVK
IV. Les héparines
III. Les AVK
1- Mécanisme d’action
AVK
VII
Initiation
TF/VIIa
Propagation
IX
X
IXa
VIIIa
AVK
Xa
Va
II
AVK
IIa
Fibrinogène
Fibrine
AVK
III. Les AVK
Vitamine K : Facteur indispensable à la synthèse hépatique des 4
facteurs de la coagulation : II, VII, IX, X.
AVK :
inhibent l’époxyde réductase (enzyme du cycle de la vitamine K)
inhibent la formation des facteurs II, VII, IX et X
inhibent le phénomène de coagulation
Délai d’action important
III. Les AVK
2- Spécialités
Coumadine® (Warfarine)
AVK action lente et durable
Préviscan® (Fluindione)
Sintrom® (Acénocoumarol)
AVK d’action intermédiaire
Minisintrom® (Acénocoumarol)
Préférer les AVK d’action lente et durable pour un meilleur équilibre
III. Les AVK
- Administration PER OS
- En 1 seule prise quotidienne max ou 1 fois tous les 2-3 jours…
- Posologie variable, régulière ou en alternance.
III. Les AVK
4- Indications
- Prévention maladie thrombo-embolique
- Prothèses valvulaires, valvulopathies
- Relais de l’héparinothérapie
- Prévention des thromboses sur cathéter (faibles doses)
- Certains syndromes coronariens aigus
III. Les AVK
5- Précautions
Médicaments à marge thérapeutique étroite
Ajustement thérapeutique délicat
- Passage de la barrière placentaire (effets tératogènes en début de
grossesse et hémorragiques en fin de grossesse)
III. Les AVK
6- Surveillance
!
Taux de prothrombine (TP) : Pb de standardisation d’un laboratoire à un autre
International Normalized Ratio (INR)
Il existe une relation entre le TP et l’INR
1er contrôle généralement entre 48 et 72h après la 1ère prise puis tous les 2
jours la 1ère semaine, puis 2 fois par semaine pendant 15 jours.
Si traitement équilibré, un contrôle mensuel est suffisant
Prélèvement sur tube à bouchon bleu (tube citraté)
Attention à bien respecter le ratio sang / citrate pour un résultat fiable,
donc bien remplir le tube
Pas d’importance entre heure de prise du médicament et heure du
prélèvement
III. Les AVK
6- Surveillance
INR cible :
entre 2 et 3 dans la plupart des indications
entre 3 et 4,5 pour les prothèses mécaniques
Si INR > 5 : Risque hémorragique important
TP cible : entre 25 et 35 % dans la plupart des indications
Si surdosage biologique (INR>5) et/ou clinique :
Arrêt de l’AVK en cause
Administration de vitamine K et/ou de Kaskadil® (PPSB)
selon la gravité du surdosage (= antidote)
III. Les AVK
• Hémorragie, saignements +++
Hématomes, hémorragies digestives, gingivorragies, épistaxis…
• Allergies : Rare
• Nécroses cutanées
• Intolérance gastrique (Coumadine®, Sintrom®) : Rare
Pas d’injection intramusculaire chez les patients sous AVK
Penser à bien comprimer le point de ponction veineux (2-3 min)
III. Les AVK
8- Interactions médicamenteuses et alimentaires
Aspirine et AINS
les effets indésirables (risque hémorragique)
Antibiotiques, antirétroviraux, antiépileptique, millepertuis
des AVK (perturbent l’équilibre)
l’effet
Attention aux aliments contenant de la vitamine K :
Brocolis, choux, épinards, chicorée, laitue, scarole, roquette,
huile de colza, abats…
III. Les AVK
8- Informations aux patients
- Prévenir les professionnels de santé de la prise d’AVK
- Livret AVK à disposition des patients
- Importance du suivi biologique
-Auto-médication
27
III. Les AVK
1- Citer les médicaments qui sont des AVK
Préviscan® (Fluindione)
Arixtra® (Fondaparinux)
Sintrom® (Acénocoumarol)
Plavix® (Clopidogrel)
Persantine® (Dipyridamole)
Coumadine® (Warfarine)
2- Quel(s) examen(s) biologique(s) permet(tent) de vérifier
l’efficacité d’un traitement AVK ?
INR
TP
TCA
PLAN
III. Les AVK
IV. Les héparines
Epidémiologie
Evolution des ventes des HBPM, des héparines standards et du fondaparinux
ANSM, juillet 2012,
rapport anticoagulants
IV. Les héparines
VII
Initiation
TF/VIIa
Propagation
IX
X
VIIIa
IXa
Xa
Héparines
Va
Antithrombine III
II
IIa
Fibrinogène
Fibrine
IV. Les héparines
HNF : Structure composée de plusieurs chaînes, de longueurs différentes
HBPM : Fragmentation de l’HNF
Poids 2 à 3 fois plus faible que HNF
Structure active : pentasaccharide (5 sucres) présents sur HNF et HBPM
IV. Les héparines
2- Spécialités
Héparines non fractionnées (HNF)
Héparine sodique Choay® (Héparine sodique)
Calciparine® (Héparine calcique)
Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
Lovenox® (Enoxaparine)
Fragmine® (Daltéparine)
Fraxiparine®, Fraxodi® (Nadroparine)
Innohep® (Tinzaparine)
IV. Les héparines
HNF
Héparine calcique : voie SC
Héparine sodique : voie IV, souvent bolus puis PSE
HBPM
Voie SC +++
Eviter la voie IV
IV. Les héparines
4- Indications
- Prévention des thromboses veineuses
- Traitement curatif des thromboses veineuses, d’embolie pulmonaire et
des thromboses artérielles
- Certaines CIVD (= sd hémorragique par conso du fibrinogène)
- Prevention de la coagulation du circuit de CEC au cours de l’hemodialyse
IV. Les héparines
5- Précautions
HBPM contre indiquée chez les patients ayant une insuffisance
rénale sévère
IV. Les héparines
6- Surveillance
HNF
Temps de Céphaline Activé (TCA) : 4 à 6h après le début, jusqu’à
obtention de valeurs satisfaisantes puis 1 fois / jour
Plaquettes : 2-3 fois / semaine
HBPM
Activité anti-Xa : au 2ème jour, 4 à 6 h après l’injection (si besoin)
Plaquettes : 2 fois / semaine
Prélèvement sur tube citraté (bouchon bleu) pour TCA et anti-Xa.
Prélèvement sur tube EDTA (bouchon violet) pour plaquettes.
Prélèvement par ponction veineuse au bras opposé à la perfusion d'héparine.
Si prélèvement sur cathéter : Rinçage nécessaire.
Pour un traitement au PSE, l'heure de prélèvement n'a pas d'importance.
Pour un traitement par voie SC, il faut prélever à mi-chemin entre 2
injections.
IV. Les héparines
6- Surveillance
ANTIDOTE :
Protamine® (Sulfate de protamine) par voie IV
1 Unité neutralise 1 unité d’héparine
Ne pas dépasser la dose nécessaire
effet anticoagulant propre à la Protamine®
Efficacité sur le TCA en 15 à 20 minutes
IV. Les héparines
- Hémorragies
- Thrombopénies induites par l’héparine (TIH)
- Réactions cutanées
- Ostéoporose
IV. Les héparines
TIH :
Complication grave du traitement héparinique
Diminution du taux de plaquettes < 100 000 /ml
Baisse > 50 % du taux de base sur deux prélèvements
consécutifs
Réaction immune avec activation plaquettaire et AGREGATION
Manifestations thrombotiques artérielles +++ ou veineuses
Apparition entre le 5ème et le 12ème jour de traitement jusqu’au
21ème jour. Plus précoce en cas de traitement préalable.
IV. Les héparines
TIH (suite) :
Arrêt de l’héparine (y compris les éventuelles rinçures)
Relais par un autre anticoagulant
Utilisation d’Orgaran® (Danaparoïde sodique), de Refludan® en cas de
manifestation clinique thrombotique ou de nécessité d’un
traitement anticoagulant à doses élevées.
Prévention : surveillance des plaquettes 2 fois par semaine et
traitement héparinique court (relais AVK précoce)
IV. Les héparines
8- Interactions
Attention à l’utilisation concomitante de :
AINS,
Aspirine, Plavix® (Clopidogrel), Ticlid® (Ticlopidine) : Anti-agrégants
plaquettaire
AVK
Thrombolytiques
Corticoïdes
RISQUE D’EFFETS INDESIRABLES MAJORES +++
IV. Les héparines
9- Cas particulier de l’Orgaran® (Danaparoïde sodique)
Apparenté aux HBPM
Indications
Traitement préventif et curatif des manifestations
thromboemboliques chez les patients atteints de TIH ou ayant
des antécédents de TIH
Modalités d’administration
SC, 2 injections/jour
Surveillance
Activité anti-Xa et plaquettes (1 fois/jour)
Protamine® (antidote) pas recommandée
IV. Les héparines
1- Relier les produits à leur voie d’administration
Héparine calcique
SC
Héparine sodique
IV
HBPM
2- Citer un effet indésirable propre aux héparines
TIH
3- Associer chaque classe d’héparine à son suivi biologique
HBPM
TCA
HNF
Activité anti-Xa
PLAN
III. Les AVK
IV. Les héparines
VII
Initiation
TF/VIIa
Propagation
IX
X
VIIIa
IXa
Xa
Va
II
Hirudines recombinantes
IIa
Pradaxa® (Dabigatran étexilate)
Fibrinogène
Fibrine
Hirudines
recombinantes
2- Spécialités
Hirudines recombinantes (inhibiteurs peptidiques de la thrombine)
Revasc® (Désirudine)
Refludan® (Lépirudine)
Angiox® (Bivalirudine)
Inhibiteur non peptidique de la thrombine
Inhibiteurs peptidiques
Revasc® (Désirudine) : IV (2 inj / jour)
Refludan® (Lépirudine) : IV (bolus ou perfusion)
Angiox® (Bivalirudine) : IV (bolus)
Inhibiteur non peptidique
Pradaxa® (Dabigatran étexilate) : Voie orale (cp)
4- Indications
Revasc® : Prévention de la maladie thromboembolique veineuse après
chirurgie orthopédique
Refludan® : TIH et maladie thromboembolique
Angiox® : Certains syndromes coronariens aigus (avec Aspirine® et Plavix®)
Prévention des évènements thromboemboliques veineux chez les patients
adultes ayant bénéficié d’une chirurgie programmée pour PTH ou PTG
5- Précautions
Revasc® CI pendant la grossesse
Refludan® : réduire posologie chez les insuffisants rénaux
Diminution de dose pour les IR et les personnes âgées (>75 ans)
6- Surveillance
Hirudines
Revasc® : TCA 3h après l’injection
Refludan® : TCA 4h après l’instauration du traitement puis 1 fois / jour
Angiox® : TCA 5 min après le bolus IV
PAS D’ANTIDOTE pour les hirudines recombinantes !!!
PAS DE SURVEILLANCE BIOLOGIQUE !!!
PAS D’ANTIDOTE !!!
Si surdosage : arrêt de l’anticoagulant et mise en place d’un traitement
symptomatique si besoin (Transfusion…)
Hémorragies, saignements
8- Interactions
Risque de saignement majoré avec :
AINS, aspirine, Plavix® (Clopidogrel), Ticlid® (Ticlopidine), AVK,
thrombolytiques…
Pas d’interaction alimentaire
Pas d’injection intramusculaire, ni de ponction intra-articulaire !!
1- Existe-t-il un antidote en cas de surdosage par les inhibiteurs de la
thrombine ? Si oui, lequel ?
PAS D’ANTIDOTE
2- Préciser la voie d’administration du :
Revasc® (Désirudine)
IV (2 inj/jour)
Per os
PLAN
III. Les AVK
IV. Les héparines
VII
Initiation
TF/VIIa
Propagation
IX
X
VIIIa
Xarelto® (Rivaroxaban)
Eliquis® (Apixaban)
Xa
Va
II
IIa
Fibrinogène
IXa
Fibrine
2- Spécialités
Xarelto® (Rivaroxaban)
Eliquis® (Apixaban) (bientôt sur le marché FR)
Arixtra® (Fondaparinux) en injection SC 1 fois/jour
Xarelto® (Rivaroxaban) par voie orale en 1 prise/jour
En cas d’oubli, reprendre un cp dès que possible
Eliquis® (Apixaban) par voie orale en 2 prises/jour
4- Indications
- Prévention de la maladie thromboembolique veineuse après
chirurgie orthopédique
- Traitement curatif des TVP (Eliquis® et Arixtra®) et des embolies
pulmonaires (Arixtra®)
-Certains syndromes coronariens aigus (Arixtra®)
-Prévention des AVC en cas de FA non valvulaire (Eliquis®)
5- Précautions
Utiliser ces médicaments avec prudence chez les insuffisants
rénaux modérés et sévères
Grossesse, allaitement CI pour Xarelto®
6- Surveillance
PAS DE SURVEILLANCE BIOLOGIQUE POUR LES INHIBITEURS
DU FACTEUR Xa
PAS D’ANTIDOTE
Saignements, hémorragies, trouble de la NFS (anémie, thrombocytopénie)
Anomalies bilan hépatique
Nausées, vomissements
8- Interactions
Risque de saignements majoré avec :
AINS, aspirine, Clopidogrel, Ticlopidine, AVK, thrombolytiques…
Pas d’interaction alimentaire
Pas d’injection intramusculaire, ni de ponction intra-articulaire !!
1- Citer un avantage de la classe des inhibiteurs du facteur X
Pas de surveillance biologique !!!
2- Citer le principal avantage du Xarelto® (Rivaroxaban)
Administration par voie orale
PLAN
III. Les AVK
IV. Les héparines
VII. Les inhibiteurs dérivés de protéines naturelles
VII
Initiation
TF/VIIa
Propagation
IX
X
VIIIa
Xa
Protéine C
Va
Antithrombine III
II
IIa
Fibrinogène
IXa
Fibrine
VII. Les inhibiteurs dérivés de protéines
naturelles
2- Spécialités
Aclotine® Antithrombine III humaine
Protexel® Protéine C d’origine humaine
naturelles
Pour les 2 médicaments :
Injection IV lente en 1 fois
Attention : Ces produits sont à conserver au frigo !!!!
naturelles
4- Indications
Antithrombine III
Déficits constitutionnels
Déficits acquis sévère dans les CIVD graves
Protéine C
Déficits constitutionnels
naturelles
5- Précautions
Surveillance et prise en charge par un spécialiste de l’hémostase
naturelles
6- Surveillance
Taux d’antithrombine III circulant et taux de protéine C
naturelles
Risque (minime) de transmission d’infections virales pour les produits
d’origine humaine
naturelles
8- Interactions
Ne pas mélanger ces produits à d’autres médicaments
naturelles
1- Préciser les modalités de conservation des inhibiteurs dérivés de
protéines naturelles
Médicaments à conserver au frigo (entre 2 et 8°C)
2- Citer, globalement, les indications de ces produits
Déficits acquis et/ou constitutionnels de l’AT III ou de la protéine C
PLAN
III. Les AVK
IV. Les héparines
VIII. Anticoagulants : Moyens non médicamenteux
Adjuvant voire substitut des médicaments anticoagulant
Bas – Bandes
- Bas ou bandes de compression pour les patients déambulants
- Bas antithrombose (= bas blancs) pour les patients alités
Lever précoce en post-chirurgie pour relancer dynamiquement la
circulation sanguine et éviter la stase veineuse
Chirurgie
Pose de filtres, de parapluie afin d’éviter la migration du caillot
dans un vaisseau précis
CONCLUSION SUR LES ANTICOAGULANTS
- Médicaments à marge thérapeutique étroite
- Médicaments nécessitant souvent un suivi biologique régulier
- Nouvelles molécules pouvant être pris par voie orale, sans
surveillance biologique
- Classe thérapeutique utilisée +++ que ce soit en ville ou à l’hôpital
- Réflexes à acquérir chez patients traités par anticoagulant :
• Pas d’injection intramusculaire, intra-articulaire
• Penser à bien comprimer le point de ponction veineux (2-3 min)

cours inf anticoagulants 301012

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