Transfert de dossier

Zone d’accueil de Chusclan
B.P. 18001
30205 BAGNOLS SUR CEZE CEDEX
Mail : [email protected]
( 04.66.39.67.00 7 04.66.39.66.90
Transfert de dossier
Je soussigné(e) :
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Né(e) le :
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Autorise le médecin _____________________, pour le transfert vers l’A.M.T.
Marcoule, d’une photocopie de mon dossier médical.
J’ai effectué ma dernière visite au Service Médical suivant (merci de nous donner
l’adresse complète ainsi que leur tel et fax) :
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pour le compte de l’entreprise :
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Le :
Signature :