association martiale de nihon tai jitsu clamart self defense fiche de

ASSOCIATION MARTIALE DE NIHON TAI JITSU
CLAMART SELF DEFENSE
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
SAISON :20
/20
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NOM :………………………………………………………………….
PRENOMS :……………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE :……………………………………………...
LIEU DE NAISSANCE :……………………………………………….
ADRESSE :……………………………………………………………...
CODE POSTAL :………………………………………………………..
COMMUNE :…………………………………………………………….
QUARTIER pour Clamart………………………………………………..
PROFESSION………………..…………………………………………..
NUMERO PORTABLE :……………………………..NUMERO PARENTS………………...
ADRESSE MAIL :………………………………………………………..
Si vous avez déjà été titulaire d’une licence FFKDA notez ci-contre son n° :………………….
CERTIFICAT MEDICAL :
Mention de non contre indication à la pratique du nihon tai jitsu (arts martiaux)
Chèque à l’ordre de AMNTJ
Association Martial de Nihon Tai Jitsu
91 avenue J B Clément 92140 Clamart
Tel : 06 80 07 35 15 - [email protected]
Site: clamartselfdefense.free.fr
CLAMART SELF DEFENSE
ASSOCIATION MARTIALE DE NIHON TAI JITSU
91av J.B.Clément 92140 CLAMART
AUTORISATION PARENTALE DE PARTICIPER AUX ENTRAINEMENTS
ET A LA COMPETITION POUR LA SAISON 20 /20
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Je soussigné(e) Madame, Monsieur :……………………………………………………………
Tuteur légal de l’enfant :………………………………………………………………………
Né le :………………………………………………………………………………………….
Donne l’autorisation de participer aux manifestations sportives
AUTORISATION DE SOINS
Donne l’autorisation à l’équipe médicale d’effectuer les soins nécessaires adaptés à la
pathologie de celui-ci et donne également l’autorisation de transporter l’enfant vers un
établissement sanitaire si besoin.
Fait à Clamart
Le :………………….
Signature de la personne responsable suivie de la mention « lu et approuvé »
AUTORISATION DE DROIT A L’IMAGE
Dans le cadre de notre association, des photos ou vidéos de votre enfant peuvent être utilisées
en vue de promouvoir nos activités.
Nous sollicitons donc votre autorisation.
Je soussigné(e)……………………………………………………………
Agissant en qualité de …………………………………………………...
Autorise l’association martiale de nihon tai jitsu à utiliser l’image de mon enfant pour
promouvoir ses activités dans le cadre de ses locaux, et en dehors de ses locaux sur le blog, le
site, cd, cd roms ou dvd de compétitions ou démonstrations, sur des journaux, prospectus,
flyers. Les légendes ou commentaires ne permettront en aucun cas d’identifier l’enfant.
A Clamart le …………………………
Signature :
CLAMART SELF DEFENSE
ASSOCIATION MARTIALE DE NIHON TAI JITSU
91 avenue J.B.Clément 92140 CLAMART
Je soussigné (nom, prénom)…………………………………………………………………….
Né (e) le ………………………………………………………………………………………...
Domicilié :
N°……………………………………………………………………………………………….
Rue :……………………………………………………………………………………………..
Ville :…………………………………………………………………………………………….
Code postal :……………………………………………………………………………………..
Autorise l’association AMNTJ à publier les photos me représentant prises lors
d’entraînement, de compétition, ou de manifestations officielles diverses, ceci sous la
responsabilité des dirigeants du club.
Ces photos pourront servir à illustrer un article, à illustrer un folder de promotion des activités
de l’association, à agrémenter le site web du club dénommé : clamartselfdefense.free.fr
Les éventuels commentaires ou légendes accompagnant la reproduction de ces photos ne
devront pas porter atteinte à ma réputation.
En aucun cas la photo ne sera cédée à des tiers lorsqu’on ne peut garantir l’utilisation qu’ils en
feront .
Fait à Clamart le………………………………………
Signature précédée de la mention manuscrite
« lu et approuvé, bon pour accord »