les grossesses multiples

Gynécologie
LES GROSSESSES MULTIPLES
N.I
GENERALITES :
Les grossesses multiples se définissent par le développement simultané de plusieurs
embryons (2, 3 ou 4) dans la cavité utérine.
Ce sont des grossesses à haut risques (GAHR) ++++
-
Pour la mère : taux de mortalité et de morbidité élevés.
-
Et surtout pour le fœtus : taux de morbidité et mortalité périnatales
particulièrement élevés
-
La prématurité élevée.
Rôle important de l’obstétricien et du néonatologiste pour la prise en charge (pec)
1à 1,5% des accouchements plus importantes en Afrique par rapport à l’Europe et l’Asie
LES GROSSESSES
GEMELLAIRES
I/ INTRODUCTION :
A- Définition :
Développement simultané de 2 fœtus dans la cavité utérine.
B- Fréquence :
1 à 1,5% des accouchements
C- Il existe 2 groupes :
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1/ GG dizygote : 2/3 des cas
- Fécondation simultanée de 2 ovocytes par 2 spermatozoïdes différents
(Patrimoine génétique différent) : biovulaires (faux jumeaux)
- La GG dizygote est toujours bichoriale, biamniotique (la membrane qui sépare
les 2 sacs : 4 feuillets : 2chorions et 2 amnios)
O
D
O
D
2/ GG monozygote : 1/3 cas
-
Fécondation d’u seul ovule par un seul spermatozoïde.
-
Les 2 fœtus sont du même sexe et ont le même patrimoine génétique
-
Grossesse monovulaire (vrais jumeaux)
-
Il existe plusieurs types :
Bichoriale + biamniotique : 30%
a
Division précoce avant 3e j (avant stade morula)
2 placentas + 2 sacs amniotiques
Monochoriale + biamniotique : 68%
b
Division entre 4e et 8e j
1 placenta + 2 sacs amniotiques
+ Il existe des anastomoses vasculaires constantes placentaires qui sont
dangereuses (Sd transfuseur + transfusé) mortalité > 25%
Monochoriale – monoamniotique : 1 à 2%
Division entre le 9e et 13e j
c
++ Anastomoses vasculaires placentaires constantes : mortalité > 50%
Jumeaux siamois : (0,06% - 1%)
Division ≥ 14e j (monstres doubles)
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D
D
a
O
b
c
B
D
II/ DIAGNOSTIC POSITIF :
A- L’interrogatoire :
- Notion : gémellité dans la famille++
- Exagération des signes ∑ de grossesse surtout au T1 ; inconstante
(N-V, somnolence, insomnie, lipothymie, AMG)
- MAF : Multiples
- Notion : traitement de stérilité par inducteurs d’ovulation ++
- Notion : fécondation in vitro et transfert d’embryons
B- L’examen clinique :
- volume utérin → + gros que l’AG présumé (HU à terme : à 40- 45cm)
- Palpation de 4 pôles fœtaux ++ : 2 pôles céphaliques ou 2 pôles caudaux.
- Auscultation : 2 foyers distincts de BCF ++
- Le TV : col subit parfois un début de dilatation avant terme et avant début de travail
← distension utérine.
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C- Les examens complémentaires :
1/ L’échographie +++ : Examen de choix:
→ confirmer le diagnostic :
. 2 sacs gestationnels (si 2 cavités amniotiques)
. 2 embryons ++ :
→ Présentations
→ Morphologie fœtale (malf. stt accolement)
→ Biométrie pour chaque fœtus (BIP,LF, DAT)
→ PP éventuel
2/ Radio du contenu utérin :
. après 30SA ou au cours du travail
. Confirme : diagnostic - type de présentation
. Reconnaît certaines malf stt : monstres doubles
3/ Dosages de β hCG et de l’hLP :
très ↑ par rapport à une grossesse unique
4/ ECG et phonocardiographie (Sonicaïd)
Diagnostic possible à partir de la 20e SA
III/ DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:
HU > AG
1/ Erreur de terme
2/ Grossesse molaire : mêmes symptômes au 1er trimestre :
- Signes sympathiques exagérés
- HU > AG
- β hCG très élevée
Diagnostic : Echo
→
images en flocons de neige
3/ Fibrome + grossesse : Dc à l’écho
4/ Kyste de l’ovaire + grossesse : Dc à l’écho
5/ Hydramnios :
Intérêt de l’écho et Rx du contenu utérin → éliminer malformation fœtale ou Sd
transfusion fœto-fœtale
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IV/ EVOLUTION ET COMPLICATIONS :
-
GG : rarement une grossesse normale, souvent émaillée de complications
-
Le risque d’accouchement prématuré primordial.
A- Complications non spécifiques : plus fréquentes
1/ Maternelles :
* HTA gravidique : risque x 3 à 4
* Anémie ferriprive : besoins en fer ↑
* Hydramnios soit chronique soit aigu (urgence)
* Infection urinaire
* PP
* Incompatibilité fœto-maternelle utérus (GG dizygote)
* IC fonctionnelle (dyspnée d’effort, tachycardie, œdème, asthénie)
* Procidence du cordon (stt GG uniovulaire mono chorial)
* Hémorragie de la délivrance : systématiquement à craindre
2/ Ovulaires :
* Prématurité ++ : risque x 40 à 50%
* Hypotrophie ou RCIU : risque x 20 à 50%
* Mortalité périnatale élevée : risque x 3 à 10%
B- Complications spécifiques : +++
1/ MFIU d’un jumeau : ++
Au 2° trimestre : momification fœtale
Au 3° trimestre : macération avec complications possibles (CIVD, infection,…)
2/ Sd transfuseur – transfusé : ++
* Ne se voit que dans les GG monoovulaires, monochoriales (biamniotiques)
* ← anastomoses vasculaires placentaires
* Jumeau transfuseur (donneur) : anémique, hypotrophe, et oliogoamnios
* Jumeau transfusé (receveur) : polyglobulique, pléthorique, œdématié, hydramnios
(Anasarque) parfois IC et peut mourir.
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3/ Jumeaux siamois : +
* gravité dépend : type et nombre d’organes en commun
* risque obstétricale : Dystocie en cas d’accouchement par VB +complications (rupture
utérine) → intérêt du diagnostic précoce stt écho.
V/ ACCOUCHEMENT GEMELLAIRE :
A- Types de présentation :
1/ Les 2 jumeaux sont en position longitudinale (90% des cas)
2 sommets : 45%
1 sommet - 1 siège : 35%
2 sièges : 10%
2/ Un ou 2 jumeaux en transverse :
1 sommet - 1 transverse
1 siège - 1 transverse
2 transverses : jumeaux superposés
B- Complications : stt 2ème jumeau
1/ Procidence du cordon : risque x 25
2/ Mortalité du 2° jumeau : Manoeuvres, intervalle entre les 2 naissances > 15min
C- CAT obstétricale :
1/ Accouchement du 1er jumeau comme dans les grossesses uniques
2/ Accouchement du 2ème jumeau
Immédiatement après naissance de J1 (1er jumeau)
* Déterminer la présentation de J2 et la présence d’une 2ème PDE grâce à un TV
profond
* Si présentation longitudinale (sommet)
Dès reprise des CU : rompre PDE + perfusion d’ocytocique
Si pas d’expulsion à 15min, faire une extraction instrumentale ou
manuelle de J2.
*Si J2 en siège : accouchement peut être normal, soit grande extraction de siège
*Si J2 en transverse :
* Rompre PDE si GG biamniotique
* Version par manœuvre interne + gde extraction du siège
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3/ La délivrance :
* Doit être dirigée : syntocinon en Perf ou 5UI en IM ou IV dès sortie des épaules
* Prévenir l’hémorragie de la délivrance
* Examen du délivre ++
4/ Complications :
* Dystocie dynamique
* Hémorragie de la délivrance
* Accrochage des jumeaux : si J1 en siège et J2 sommet
* Enroulement des cordons
5/ La césarienne :
a- Indications absolues :
- Bassin rétréci
- PP
-J1 en transverse.
- RCIU d’un des jumeaux : Sd transfuseur - transfusé
- Grossesse monochoriale, monoamniotique
- Monstres doubles
- Pathologie maternelle associée
b- Indications relatives :
- J1 en siège (risque d’accrochage)
- Utérus cicatriciel
6/ Le nouveau-né :
Prise en charge spécialisé : nouveau-né prématuré, hypotrophie
7/ Suites de couches :
- Dépister et traiter l’anémie
- Encourager l’allaitement maternel
- Prévention de la maladie thromboembolique
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LES GROSSESSE MULTI-FŒTALES
A- Définition :
Grossesse avec 3 fœtus ou plus
B- Incidence :
En nette augmentation avec la procréation médicalement assistée (PMA) 70% des grsses
proviennent de stimulation de l’ovulation (triplets, quadruplets)
C- Réduction embryonnaire :
Les problèmes éthiques liés à ce procédé sont considérables. S’envisage à partir de
grsses quadruples, se pratique vers 11 – 12SA par voie tranoabdominale en injection de
Kcl intracardiaque.Toute réduction embryonnaire fait courir le risque d’avortement
D- Indication de césarienne prophylactique est systématiquement : si plus de 2 fœtus (3
ou 4)
E- Pronostic :
Prématurité et RCIU +++
CONCLUSION
La grossesse multiple est une grossesse à haut risque : morbidité et mortalité fœtale
élevées.
L’amélioration du pronostic passe par le diagnostic précoce grâce à l’échographie ++ et
une prise en charge adéquate.
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