prise en charge des donneurs d`organes

THE SWISS DONATION PATHWAY
MODULE 3: PRISE EN CHARGE DES DONNEURS D’ORGANES
RECOMMANDATIONS POUR LA
PRISE EN CHARGE DES DONNEURS
POTENTIELS D’ORGANES ADULTES
À COEUR BATTANT Version 1.0 / Octobre 2006
PROJET INITIÉ ET CONDUIT PAR:
La Fondation Suisse pour le Don d’Organes (FSOD)
EN COLLABORATION AVEC:
La Société Suisse de Médecine Intensive et Swisstransplant
AVEC LE SOUTIEN DE:
L’Office Fédéral Suisse de la Santé Publique
© 2006 – 2007 Fondation Suisse pour le Don d’Organes (FSOD). Tous droits réservés.
Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés
réservés pour tous pays. Il est interdit de reproduire, même partiellement, la
présente publication sans l’autorisation de la FSOD.
C.
BIBLIOGRAPHIE utilisée à l'élaboration de ces
recommandations
The Canadian Council for Donation and Transplantation; Forum Mont
Tremblant, Québec; Février 23-25, 2004; publication 1er Octobre 2004
Care of the potential organ donor. Review Article. Wood K E, Bryan N
B, McCartney J G, D’Alessandro A M, Coursin D B. N. Engl J. Med
2004; 351:2730-9
Recommandations, Swisstransplant; Auteurs : Mosimann F. and
Chioléro R., CHUV
Life support for homeostasis in organ donors. Review [German].
Stocker R, Rohling R. , Schweiz Med. Wochenschr. 1997; 127:1044-50
Recommandations de l’Académie Suisse des Sciences Médicales
(ASSM); Directive médico-éthique sur le constat du décès dans le
domaine du don d’organes; SÄZ 2005; 86 (31): 1859-70
Un tableau synoptique Microsoft® Excel® de ces publications est
disponible au secrétariat de la FSOD à l’adresse suivante :
FSOD bureau exécutif, CHUV, CP2, 1011 Lausanne
Email: [email protected], Tel. 021 314 17 86, www.fsod.ch
®
5
MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL DU MODULE 3 :
Prise en charge du donneur d’organes
1.
Working group
< PD Dr. med. Christoph HABERTHÜR (Responsable du groupe)
< Soins intensifs de chirurgie, Hôpital Cantonal, 6000 Luzern
< Prof. Dr. med. Reto STOCKER
< Soins intensifs de médecine,
< Hôpital Universitaire, 8091 Zürich
2.
Groupe d’experts
Le groupe d'experts est composé de médecins des soins intensifs:
< - des hôpitaux universitaires et de transplantation
< - des hôpitaux régionaux et cantonaux
<
Le groupe d’experts a révisé de façon critique et ajusté le texte des
recommandations proposé par le groupe de travail.
Membres du groupe d'experts par ordre alphabétique:
< Dr. med. Silvia COTTINI
< Soins intensifs, Hôpital de Civico, Lugano
< Dr. Philippe ECKERT
< Soins intensifs, Hôpital régional, Sion
< Dr. Roger LUSSMANN
< Soins intensifs de chirurgie, Hôpital cantonal de St. Gall
< Prof. Dr. Marco MAGGIORINI
< Soins intensifs de médecine, Hôpital universitaire de Zürich
< Prof. Dr. med. Stephan MARSCH
< Soins intensifs de médecine, Hôpital universitaire de Bâle
< Prof. Dr. med. Hans PARGGER
< Soins intensifs de chirurgie, Hôpital universitaire de Bâle
< Dr. med. Bruno REGLI
< Clinique de Médecine Intensive, Hôpital Insel, Berne
< PD MER Dr. med. Jean-Pierre REVELLY
< Soins intensifs de médecine adulte,
< Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Lausanne
< PD CC Dr. med. Bara RICOU
< Soins intensifs, Département APSI
< Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), Genève
®
4
D.
INTRODUCTION AUX RECOMMANDATIONS
1.
Préface
Le programme Donor Action, géré par la FSOD, montre que des
donneurs potentiels ne sont pas identifiés et que 20 à 30% des
patients en mort cérébrale documentée ne conduisent pas à un don
d’organes ; la moitié de ces patients n’avait pas reçu un traitement
optimal de maintien du donneur. L’objectif de ces recommandations
est de minimiser la perte de donneurs d’organes et d’améliorer la
qualité des greffons pour la transplantation.
(Le programme Donor Action a été créé sur une initiative
internationale afin d’améliorer le taux de don d’organes et de
tissus, à travers un management de type qualité. Ce dernier
analyse les processus existants afin d’en extraire les problèmes
potentiels afin de proposer des solutions.)
2.
A quel moment débuter la prise en charge des donneurs potentiels
d’organes ?
Le traitement du donneur d’organes commence au moment où le
décès a été constaté, selon les recommandations de l’académie suisse
des sciences médicales (SAMW).
Le « traitement du donneur » commence après que la mort cérébrale a
été constatée. Il convient de souligner que les « bonnes pratiques »
concernant la prise en charge d’un patient en neuro-réanimation sont
maintenues jusqu’au constat de la mort cérébrale. Notons qu’un
traitement adéquat proche de ces recommandations selon le « good
clinical practice » devrait déjà avoir commencé pour cette catégorie de
patients.
Si un consentement écrit au don d’organes est disponible (carte de
donneur), le sujet du don d’organes peut être abordé avec les proches
avant le 2ème constat de mort cérébrale, et les mesures non invasives
entreprises, conformément aux recommandations de l’Académie
suisse des sciences médicales.
3.
Mesures d’urgence à prendre durant le traitement du donneur (ex.
défibrillation cardiaque, massage cardiaque)
Le groupe d’experts, qui a élaboré ces recommandations, déconseille
le massage cardiaque quand un arrêt cardiaque survient chez un
patient en mort cérébrale, contrairement à d’autres recommandations
(ex. article de revue de Wood et al. N. Engl J. Med, 2004).
Par contre, défibriller une fibrillation ventriculaire/flutter durant le
traitement du maintien du donneur ou lors du prélèvement peut
s’avérer judicieux et est laissé à la libre appréciation du médecin
intensiviste ou anesthésiste responsable.
Remarque : les recommandations de l’ASSM n’abordent pas ce sujet.
4.
A quel moment se termine le traitement du donneur d’organes?
Il se termine au moment du clampage de l’aorte, après le prélèvement
des organes thoraciques.
®
6
A.
RESUME
Les recommandations pour le traitement des donneurs d'organes
s'adressent essentiellement aux médecins actifs dans les services de
soins intensifs en Suisse. L'objectif de ces recommandations est
d’améliorer la prise en charge des donneurs d'organes adultes.
« La prise en charge des donneurs d’organes » est l’un des 5 modules
de « The Swiss Donation Pathway ». Celui-ci est basé sur le processus
de don qui consiste en :
• Identification et signalement des donneurs potentiels
• Prise en charge du donneur d’organes
• Prélèvement des organes et tissus au bloc opératoire
• Prise en charge globale des proches
• Communication au sein de l’équipe soignante impliquée dans
le don d’organes et tissus
Le « Swiss Donation Pathway » est un projet commun de la fondation suisse
pour le don d'organes (FSOD), la Société Suisse de Médecine Intensive
(SGI-SSMI) et de Swisstransplant. Les recommandations ont été validées par
un groupe d'experts de la Société Suisse de Médecine Intensive.
B.
ORGANISATION
Directeur du projet
Comité de pilotage
Responsable des
groupes de travail
Cheffe du projet
Groupes de travail
Prof. R. Chioléro
Prof. R. Chioléro
Dr C. Rouden
Mme C. Gachet
Dr S. Cottini
Dr P. Eckert
Dr C. Haberthür
Prof. R. Stocker
Prof. A. Kiss
Président FSOD, membre SGI-SSMI
Vice-président FSOD
Membre FSOD
Membre FSOD
Membre FSOD, ancien président SGI-SSMI
Membre FSOD, Membre SGI-SSM
Membre FSOD, Membre SGI-SSM
Membre FSOD
Membres du comité de pilotage et cheffe du projet
Mme G. Eschenmoser
Identification et signalement des donneurs potentiels
Prise en charge du donneur d’organes
Prélèvement des organes et tissus au bloc opératoire
Prise en charge globale des proches et communication
Communication au sein de l’équipe soignante impliquée dans le don
d’organes et tissus (Debriefing)
Mise en oeuvre
3
E.
RECOMMANDATIONS DETAILLEE POUR LE TRAITEMENT
DES DONNEURS D’ORGANES
UNE PERFUSION ADÉQUATE DES ORGANES EST INDIQUÉE PAR :
<
une pression artérielle sanguine entre 60 - 90 mmHg
<
une diurèse entre 0.5 - 4 ml/kg/h
<
une périphérie chaude
<
un taux de lactates dans la norme
<
SvO2 > 65% ou ScvO2 > 70%
(mesurée par intermittence ou en continue)
En utilisant des médicaments vasoactifs au dosage le plus bas
possible
Tableau 1: Résumé des paramètres pour une perfusion optimale des organes.
SvO2: saturation veineuse mixte en Oxygène. ScvO2: saturation veineuse
centrale en Oxygène
1.
GESTION DU VOLUME CIRCULANT
1.1.
Objectifs
<
<
<
<
<
<
Pression artérielle moyenne (PAM) 60 - 90 mmHg
Pression veineuse centrale (PVC) 8 - 12 mmHg
Pression artérielle pulmonaire d'occlusion (PAPO)
si Swann Ganz disponible : 10 - 15 mmHg;
pas de réponse au traitement : > 15 mmHg
Variabilité de la pression artérielle < 10%
Diurèse 0.5 - 4 ml/kg/h
Lactates dans les normes
Vasopresseurs au dosage le plus bas possible
1.2.
Interventions
1.2.2. Hypovolémie
< Cristalloïdes ou colloïdes pour atteindre une volémie normale
• premier choix : cristalloïdes
(ex. NaCl 0.9%, Ringer-Lactate, etc.)
• considérer les solutions colloïdes (ex. HES 130/0.4, gélatine);
Les colloïdes doivent toujours être donnés en combinaison
avec des cristalloïdes
• lors d’une insuffisance rénale, il est préférable d’utiliser les
cristalloïdes aux colloïdes
• utiliser des perfusions réchauffées si nécessaire
1.2.3. Hypervolémie
< Diurétiques
• furosémide, torasémide; utiliser des diurétique thiazidiques
en cas d’hypernatrémie
®
7
Vérifier la perfusion adéquate des organes et la pression artérielle
exclure
< Un pneumothorax sous tension
adéquat
inadéquat
< Une embolie pulmonaire
< Un épanchement péricardique
/ tamponnade
Normovolémie ?
Indiquée par:
< PVC > 8 mmHg
et / ou
< Pression de l’artère pulmonaire occluse > 10 mmHG
(si Swann Ganz installée)
et / ou
< Variabilité de la pression artérielle < 10%
Soutien hémodynamique
< Cristalloïdes
non
vérifier si saignements
ou :
< Combinaison de colloïdes / cristalloïdes
oui
Défaillance cardiaque ou choc distributif ?
< Evaluation clinique: extrémités chaudes
< Echocardiographie 2D: fonction cardiaque conservée
< SvO2 > 65% ou ScvO2 > 70%
Soutien cardiaque
1. Dobutamine ≤ 5 mcg/min/kg
2. T3 ou T4 (T3 de préférence)
3. Considérer
non
< GIP (glucose-insuline-potassium)
oui
< addition de volume
Traitement de la vasoplégie
A. Traitement vasoactif
soit:
Etape 1: noradrénaline
Etape 2: noradrénaline ≤ 1.0 mcg/min/kg
Etape 3: noradrénaline ≤ 2-3 mcg/min/kg
ou:
(en particulier en cas de diabète insipide)
Etape 1: norépinéphrine ≤ 0.5 mcg/min/kg
Etape 2: arginine–vasopressine 0.5 - 2 (-4) U/h
B. Autres traitements
1. Doses basses de stéroïdes:
< hydrocortisone 50 mg tts les 6h
2. Considérer:
< addition de volume
< T3 ou T4 (T3 de préférence)
< Dobutamine ≤ 5 mcg/min/kg
< GIP (Glucose-Insuline-Potassium)
Schéma 1: Algorithme du traitement cardio-circulatoire et vasoactif en l’absence de choc
hémorragique, cardiaque et distributif. Abréviations : voir texte.
®
8
2.
HEMODYNAMIQUE
2.1.
Objectifs
2.1.1. Pression artérielle moyenne
• 60 - 90 mmHg pour maintenir une perfusion optimale des
organes (cf 1.1.)
2.1.2. Fréquence cardiaque
• 60 - 120/min (< 60/min) si la perfusion des organes est
maintenue (cf1.1.)
2.1.3. Saturation veineuse mixte en Oxygène (SvO2) ou saturation
veineuse centrale en Oxygène (ScvO2)
• SvO2: > 65% ou: ScvO2: > 70%
Remarques:
< Les valeurs à atteindre ont été choisies comme indicateur
pour une perfusion d'organe optimale selon le taux
d’extraction d'oxygène physiologique.
< Il faudrait mesurer la saturation en Oxygène par
intermittence au moyen d’analyse du sang ou de façon
continue avec un module optique via un cathéter central
(ScvO2) ou un cathéter pulmonaire (SvO2).
< Des valeurs de ScvO2 supérieures à celles de SvO2 sont
recommandées, en raison de la suppression de la
consommation d’O2 par le cerveau.
2.1.4. Lactates
• à maintenir dans les normes
2.1.5. Cathéter artériel pulmonaire (CAP)
• Index cardiaque (IC): ≥ 2.5 l/min/m2
• Pression artérielle pulmonaire occluse (PAPO):
- réponse au traitement: 10 - 15 mmHg
- pas de réponse au traitement: > 15 mmHg
• Résistance vasculaire systémique (RVS):
pas de recommandations (valeur calculée dépendante de la
mesure du débit cardiaque et la TAM)
2.1.6. Pulse Contour Cardiac Output (PiCCO)
• Index cardiaque (IC): ≥ 2.5 l/min/m2
• Index global du volume télédisatolique (GEDVI):
680 - 800 (éventuellement jusqu’à 950) ml/m2
Remarques:
< Si un PiCCO simple au lieu du PiCCO plus-System est
disponible, l’indice intrathoracique de volume sanguin
(ITBVI = GEDVI x 1.25) peut également être utilisé au lieu du GEDVI,
avec l’objectif suivant : 850 - 1000 (jusqu’à 1200) ml/m2
• Variabilité de la pression artérielle (PPV): <10%
• Index d’eau extra-pulmonaire (EVLWI): < 7 ml/kg
(si pas de réponse au traitement : jusqu’à 10 ml/kg)
2.1.
Traitement
2.2.1. Hypotension
1. Vérifier et corriger l’hypovolémie (cf. chapitre 1)
ou les hémorragies occultées
®
9
2. Exclure toute forme de choc obstructif comme par exemple
un pneumothorax / pneumothorax sous tension, une
embolie pulmonaire, une péricardite / tamponnade
3. Vérifier si l’hypotension est due à une défaillance cardiaque
(inotrope) ou un choc distributif (vasoplégie) (cf illustration 1)
Si l’hypotension est due à une défaillance cardiaque et démontrée par:
• Evaluation clinique : extrémités froides, peau marbrée
• 2D-échocardiographie: atteinte de la fonction cardiaque
• Extraction élevée d’Oxygène: SvO2 < 65% ou: ScvO2 < 70%
... administrer le traitement ci-dessous:
soutien cardiaque
1. Dobutamine ≤ 5 mcg/min/kg
2. T3 or: T4 (T3 de préférence)
3. considérer
< GIP (glucose-insuline-potassium)
< remplissage
Si l’hypotension est due à un choc distributif et démontrée par:
• Clinique : extrémités chaudes
• 2D-échocardiographie: fonction cardiaque conservée
• Extraction d’oxygène normale: SvO2 > 65% ou ScvO2 > 70%
… administrer le traitement ci-dessous:
Traitement de la vasoplégie
A. Médicaments vasoactifs
soit:
Etape 1: noradrénaline ≤ 0.5 mcg/min/kg
Etape 2: noradrénaline ≤ 1.0 mcg/min/kg
Etape 3: noradrénaline ≤ 2-3 mcg/min/kg
B. Traitement complémentaire
1. Dose réduite de stéroïdes:
< hydrocortisone 50 mg ttes les 6h
2. Considérer:
< addition de volume
ou:
(en particulier en cas de diabète insipide)
Etape 1: noradrénaline ≤ 0.5 mcg/min/kg
Etape 2: arginine - vasopressine 0.5 - 2 (-4) U/h
< T3 ou T4 (T3 de préférence)
< dobutamine ≤ 5 mcg/min/kg
< GIP (glucose-insuline-potassium)
Remarques:
<
<
<
arginine-vasopressine (ex. Pitressine®):
Bolus: 1 U; Perfusion: 0.5 - 2.0 (-4) U/h
(Contrôler le Calcium ionisé pour atteindre > 1.1 mmol/l)
trijodothyronine (T3 de préférence) ou Thyroxine (T4)
T3 (ex. Thyrotardine®): Bolus: 4.0 mcg; perfusion: 3 mcg/h
T4 (ex. Thyroxine Henning®): Bolus: 20 mcg; Perfusion: 10 mcg/h
glucose-insuline-potassium (GIP): Glucose 10% 1 ml/kg/h associé
à de l’Actrapid® et du Potassium à un dosage permettant de
maintenir une glycémie et une kaliémie dans les normes
(cf ci-dessous)
®
10
2.2.2. Hypertension
• nitroglycérine 0.5 - 8 mcg/kg/min
(à dose élevée, vérifier la Methémoglobine)
ou:
nitroprussiate de sodium 0.5 - 5 mcg/kg/min
(sur une longue durée, contrôler le cyanométhémoglobine
et/ou le taux de thiocyanate)
• En cas de tachycardie et de haut débit cardiaque:
< esmolol (Brevibloc®):
Bolus: 100 - 500 mcg/kg/min i.v. suivi de
Perfusion: 100 - 300 mcg/kg/min
< ou: labétalol (Trandate®):
Bolus: 20 - 50 mg i.v. suivi de
Perfusion: 0.2 - 2 mg/min
< ou: metoprolol:
Bolus: 3 - 5 mg jusqu’à 2 - 3 mg toutes les 4h.
• Phentolamine (Regitine®)
Perfusion: 1 - 10 mcg/kg/min (attention à la tachycardie)
• urapidil (Ebrantil®)
Bolus: 10 - 50 mg i.v. suivi de
Perfusion: 2 - 15 mg/h
2.2.3. Arythmies
• Bradycardie
- considérer un “pacing” transjugulaire ou externe si pace
non disponible dans l’attente:
- dobutamine jusqu’à 5 mcg/kg/min
(l’utilisation d’adrénaline peut être une alternative)
Remarque:
< L’atropine est inefficace pour traiter une bradycardie chez un
patient en mort cérébrale.
• Tachyarythmies
- vérifier et corriger tous les déséquilibres hydro-électrolytiques
(Potassium, Magnésium) ainsi qu’une hypothermie ou une
hypoxémie.
- amiodarone; en cas d’hypertension avec un index cardiaque
élevé, utiliser des bêta bloquants avec une durée d’action
courte (par exemple esmolol)
- cardioversion électrique (si possible, prélever un échantillon
de sang pour doser les enzymes cardiaques avant ce genre
d’intervention)
- Envisager l’option glucose-insuline-potassium (GIP):
Glucose 10% 1 ml/kg/h associé à de l’Actrapid® et du
potassium à un taux de perfusion permettant de maintenir
une glycémie et une kaliémie dans les normes
(cf ci-dessous).
®
11
3.
TEMPERATURE CORPORELLE
3.1.
Objectif
35 – 38 °C
3.2.
Interventions
3.2.1. Hypothermie
• Perfusions réchauffées, réchauffer les gaz ventilatoires et,
couverture chauffante, etc
3.2.2. Hyperthermie
• Recherche d’une infection latente (une hyperthermie est
plutôt inhabituelle chez les patients en mort cérébrale)
• Méthode de refroidissement classique (les antipyrétiques
sont généralement insuffisants dans cette situation)
4.
DIABETE INSIPIDE
4.1.
Diagnostic
1) Diurèse > 4 ml/kg/h
2) Sodium sanguin ≥ 145 mmol/l et plus (Cave: peut augmenter rapidement)
3) Osmolarité sanguine ≥300 mosmol/l et en augmentation
4) Osmolarité urinaire ≤ 200 mosmol/l et en augmentation
4.2.
Objectif
L’objectif de ces interventions est d’abord basé sur la volémie, la
natrémie, l’osmolarité sanguine et, seulement dans un second temps,
sur la diurèse qui doit être maintenue entre 0.5 - 4 ml/kg/h.
4.3.
Interventions
1) desmopressine (Minirin®) 0.25 - 2.0 mcg i.v. toutes les 6h
ou:
2) arginine-vasopressine (Pitressine®) : perfusion continue
de 0.5 - 2 (-4) U/h en présence d’une hypotension.
5.
SODIUM
5.1.
Objectif
130 - 150 mmol/l
5.2.
Interventions
5.2.1. Hypernatrémie
• Arrêter toute perfusion de NaCl ; vérifier toutes les sources
potentielles de sodium (ex. colloïdes, antibiotiques à base de
pénicilline, etc.) ; vérifier les causes de diurèse osmotique
(hyperglycémie, taux élevé d’urée, traitement de mannitol,
etc.)
®
12
• En cas de diabète insipide : utiliser la desmopressine et/ou la
vasopressine (cf. chapitre 4)
• En cas d’hypovolémie (hypovolémie hypertonique): perfuser
du Glucose 5% ou NaCl 0.45% ou un mélange de Glucose
5% et NaCl 0.9% selon le ratio 1:1 ou 2:1)
• En cas d’hypervolémie (hypervolémie hypertonique): utiliser
(dans un premier temps) des diurétiques
(ex. hydrochlorthiazide) puis, (dans un second temps) des
diurétiques natriurétiques avec une perfusion continue de
glucose 5% à un taux de perfusion bas.
5.2.2. Hyponatrémie
• En cas d’hypovolémie (hypovolémie hypotonique) : perfuser
du NaCl 0.9% et ajouter 100 - 200 mmol de NaCl
(ex. préparation d’une solution NaCl 23.5%) à la solution de
base, sur 4 à 6 heures si nécessaire
• En cas d’hypervolémie (hypervolémie hypertonique): réduire
l’apport liquidien et envisager l’utilisation de diurétiques
6.
AUTRES ELECTROLYTES comme K, Ca, Mg, Phosphate
6.1.
Objectif
Les valeurs devraient être maintenues dans les normes (si possible,
utiliser les valeurs ionisées).
6.2.
Interventions
Corriger ou compléter.
Injecter du calcium intraveineux lentement (une injection rapide
pourrait induire une hypertension).
7.
GLYCEMIE
7.1.
Objectif
4 - 8 mmol/l
7.2.
Interventions
7.2.1. Hyperglycémie
• Adapter une perfusion d’insuline en continue
(ex. avec de l’Actrapid®)
7.2.2. Hypoglycémie
• Perfusion de Glucose 5 - 20% selon volémie
®
13
8.
HEMOGLOBINE
8.1.
Objectif
Hémoglobine ≥ 70 g/l (≈ Hématocrite > 25%)
8.2.
Intervention
Concentrés érythrocytaires (leucocytes poolés/filtrés ; si possible :
CMV négatif destinés aux receveurs CMV-négatifs).
La transfusion de produits sanguins devrait avoir lieu uniquement, si
possible, après avoir prélevé des échantillons de sang en vue de la
typisation tissulaire HLA et la virologie.
9.
PLAQUETTES
9.1.
Objectif
> 20’000 Giga/l en l’absence d’hémorragie
> 50’000 Giga/l en présence d’hémorragie active
(vérifier également tout dysfonctionnement de la coagulation)
9.2.
Intervention
Concentrés plaquettaires (poolés/filtrés)
La transfusion de produits sanguins devrait avoir lieu uniquement, si
possible, après avoir prélevé des échantillons de sang en vue de la
typisation tissulaire HLA et la virologie.
10.
TROUBLES DE LA COAGULATION
10.1.
Objectif
INR < 2.0
10.2.
Interventions
• Plasma frais congelé (PFC)
• Facteurs de coagulation tels que le Prothromblex® ou
Beriplex® si on doit éviter une surcharge
• Penser à la vitamine K (Konakion®)
• Penser à la protamine chez les patients sous héparine
• Penser aux inhibiteurs de la fibrinolyse comme l’acide
tranexamique (Cyclokapron®) ou l’aprotinine (Trasylol®)
®
14
G. REQUÊTES
1.
1. La Vasopressine, comme par exemple l’arginine-vasopressine n’est
pas commercialisée en Suisse. Le seul produit analogue disponible en
Suisse est la terlipressine (Glypressin®), que nous ne recommandons
pas pour le soutien hémodynamique dans le cas du maintien des
fonctions vitales chez un donneur potentiel d’organes à cause de sa
très longue demi-vie (soit plusieurs heures) et aussi à cause de son
effet sur la perfusion splanchnique (vasoconstriction, hypoperfusion).
Par conséquent, permettre d’utiliser l’arginine-vasopressine chez les
donneurs potentiels d’organes en Suisse est d’une importance
capitale.
2.
L’injection intraveineuse des hormones thyroïdiennes (T3 ou T4) est
recommandée pour traiter les débits cardiaques faibles et/ou pallier à
une hypotension réfractaire au remplissage et aux médicaments
vasoactifs (comme la noradrénaline, l’adrénaline).
Actuellement, en Suisse, les hormones thyroïdiennes sont
commercialisées uniquement sous forme orale et non intra-veineuse.
La forme intra-veineuse, ex. le groupe pharmaceutique
Sanofi-Synthelabo, est disponible en Allemagne (L-Thyroxin Henning®
Inject (T4) ou Thyrotardin® Inject N (T3). La disponibilité de la forme
intra-veineuse des hormones thyroïdiennes en Suisse est un pré-requis
pour la prise en charge adéquate des donneurs potentiels d’organes
(tout comme le traitement initial des comas hypothyroïdiens ).
3.
Au nom de la FSOD et de la SGI-SSMI, le groupe de travail demande
que soient disponibles en Suisse la forme intra-veineuse du
Trijodthyronine (Thyrotardin® Inject N; Sanofi-Aventis) et de
l’arginine-vasopressine (Pitressin®; Vasopressin Injection, USP;
Monarch/King Pharmaceuticals) afin de les utiliser dans le traitement
des donneurs potentiels d’organes.
®
18
11.
CORTICOÏDES
11.1.
Forte dose de corticoïdes (méthylprednisone 15 mg/kg IV
• peut être demandé dans l’optique d’un prélèvement de poumons.
Remarque:
< Les évidences pour l’utilisation de stéroïdes à hautes doses
dans le prélèvement de poumons sont limités et faibles;
toutefois les avantages pourraient dépasser les risques.
11.2.
Petite dose de corticoïdes
(Hydrocortisone 50 mg IV toutes les 6 h = 200 mg/jour)
• recommandé en cas d’hypotension et/ou bas débit cardiaque ;
ne pas attendre les résultats du test d’ACTH (Synacthen®)
(voir aussi le chapitre 2)
12.
TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE
Pas de traitement prophylactique ; utiliser uniquement un traitement
anti-infectieux en présence d’une infection prouvée ou présumée.
13.
NUTRITION
• Continuer l’alimentation préexistante entérale ou parentérale
• Continuer la substitution de vitamines et d’oligo-éléments
14.
VENTILATION MECANIQUE
• Procéder aux aspirations bronchiques / assurer une toilette
bronchique (en raison des interactions possibles avec la
pression intra-crânienne, la physiothérapie respiratoire est
souvent réduite au minimum au cours de la période
précédente)
• La stratégie de prise en charge de la ventilation mécanique
chez les donneurs potentiels d’organes recommande : un
volume courant (Vt) 4 – 7.7 ml/kgBW,
pression plateau ≥ 30mbar, PEEP ajustée (minimum 5 mbar).
Ces mesures sont reconnues comme une ventilation
pulmonaire protectrice.
• En cas de SDRA ou toute autre situation contre-indiquant le
prélèvement des poumons, l’objectif pour la ventilation
mécanique consiste à maintenir une oxygénation suffisante.
Ex. PaO2 > 9 kPa (≈ 70 mmHg) et SaO2 > 88%.
®
15
F.
RECOMMANDATIONS DETAILLEES POUR LE
MONITORAGE
Les recommandations de monitorage suivantes sont strictement
limitées à la prise en charge des donneurs d’organes. Toutefois, vous
trouverez en annexe II la liste des investigations et outils de
monitorage qui font référence au prélèvement des organes (l’annexe II
se réfère au module 3 (prélèvement des organes et tissus) de « The
Swiss donation pathway ».
1.
PARAMETRES A MONITORER (VOIR AUSSI ANNEXE I)
1.1.
Signes vitaux
• oui, surveillance continue, à documenter toutes les heures
Bilan hydrique
• oui, toutes les 6 h; en cas de diabète insipide toutes les heures
Pression veineuse centrale / PVC
• oui
Cathéter veineux périphérique
• oui, si nécessite un remplissage important
Cathéter de pression artérielle
• oui
Sonde urinaire
• oui
Sonde nasogastrique
• oui
Oxymétrie percutanée
• oui
ECG 3 dérivations
• oui
ECG 12 dérivations
• oui, au minimum toutes les 24h
Radio du thorax
• oui
Température (sonde rectale, oesophagienne, via PAC- ou cathéter de
Foley, etc.)
• oui
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.
1.9.
1.10.
1.11.
1.12.
2.
AUTRES PARAMETRES
2.1.
Saturation veineuse mixte en oxygène / saturation veineuse centrale en
oxygène (SvO2/ScvO2))
Indication: en présence ou en cas de suspicion (évaluation clinique) ou
défaut de perfusion d’organes (cf tableau 1, page 7)
Toutes les 2 à 4 h ou en continue
®
16
I.
ANNEXE II
RÉSUMÉ DES INVESTIGATIONS SPÉCIFIQUES AU DON D’ORGANES
Pos.
Intervalle de
mesure
1.
Investigations spécifiques au don d’organes
1.1
1.2
1.3
Coronaro-angiographie
2D-Echocardiographir
Ultrason abdominal des organes
oui, sur demande
oui, sur demande
oui
1.4
Bronchoscopie, LBA
oui
Remarques
Evaluation du coeur
Evaluation du coeur
Evaluation des organes
abdominaux
Toilette bronchique, si
suspicion d’une
infection pulmonaire
(demandé
systématiquement si le
prélèvement des poumons
est envisagé)
2.
Résultats de laboratoire spécifiques au don d’organes
2.1
ABO & Rhésus
oui
2.2
Typisation HLA
oui
2.3
Virologie
HIV, Hépatite B & C, CMV, Syphilis,
Toxoplasmose, EBV, HTLV I & II,
Herpes simplex & Herpes zoster
2.4
Na, K, Glycémie
2.5
Calcium, Magnesium, Phosphate, LDH,
γGT, Phos. alc, CK, CK-MB, Amylase,
Lipase, EW, Albumine, Ammoniac, CRP
2.6.1 Analyse des gaz artériels (ABGA) avec les
paramètres suivants du ventilateur PEEP
5 mbar et FiO2 0.4 durant 10 minutes
2.6.2 Analyse des gaz artériels (ABGA) avec les
paramètres suivants du ventilateur PEEP
5 mbar et FiO2 1.0 durant 10 minutes
oui
avec confirmation dans
un centre de référence
dans un centre de
référence
dans un centre de
référence
toutes les 2 - 4 h
si valeurs instables
oui, une fois si normal
toutes les 4 h
Evaluation pulmonaire
toutes les 4 h
Evaluation pulmonaire
®
20
2.2.
Cathéter artériel pulmonaire (Swann Ganz) PAC / PiCCO / autre système
mesurant la performance cardiaque
Indication pour PAC: en présence ou en cas de suspicion d’un débit
cardiaque faible avec une fraction d’éjection ventriculaire inférieure à 40%
Indication pour PiCCO: en cas de choc distributif (SIRS/sepsis), avec une
pression veineuse centrale au-dessus de 12 mmHg, afin de guider le
traitement vasoactif et le remplissage
2.3.
Echocardiographie
Indication: en présence ou en cas de suspicion d’un débit cardiaque bas,
avec une fraction d’éjection ventriculaire < 40% ; toutes les 6 - 12 h
2.4.
Bronchoscopie, lavage broncho-alvéolaire (LBA)
Indications: pour aspirations bronchiques étendues et toilette bronchique;
suspicion d’infection broncho-pulmonaire
3.
VALEURS STANDARDS DE LABORATOIRE (uniquement dans le
cadre du maintien du donneur) (cf. Annexe I)
3.1.
Groupe sanguin (ABO & Rhésus)
• oui, si possible 2 confirmations
Analyse des gaz du sang (gazométrie)
• oui, toutes les 4 - 8 h si les valeurs sont dans les normes
Electrolytes
• oui, toutes les 4 - 8 h si les valeurs sont stables, sinon toutes les 2 - 4 h
(par ex. en cas de diabète insipide)
Créatinine, Urée
• oui, une fois si valeur normale
ASAT / ALAT / Bilirubine directe et indirecte
• oui, une fois si les valeurs sont normales
Glycémie
• oui, toutes les 4 - 8 h ; si les valeurs sont instables, toutes les 2 - 4 h
Lactate
• oui, toutes les 4 - 8 h ; si les valeurs sont instables, toutes les 2 - 4 h
Troponine (I or T)
•oui, une seule fois si normal
Osmolarité sanguine
• oui, une fois par 24 h; toutes les 12 h en cas de traitement à base de
desmopressine ou vasopressine-arginine
Formule sanguine simple
• oui, au minimum une fois par 24h
Coagulation : INR, TP, PTT, Fibrinogène, Facteur V (INR associé au TP,
PTT et au Fibrinogène, afin d’éviter un délai dans le traitement en cas d’anomalie)
• oui, une fois si les valeurs sont normales
Analyse d’urine (Spot et sédiment urinaire)
• oui, une fois si les valeurs sont normales
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
3.9.
3.10.
3.11.
3.12.
4.
MICROBIOLOGIE (limitée à la question de la prise en charge du donneur)
Cultures ciblées (ex sang, urine, et sécrétions bronchiques) en cas de
suspicion d’une infection.
®
17
H.
ANNEXE
RESUME DES RECOMMANDATIONS
Pos. Paramètres de monitorage
1.
Standard monitoring
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
Signes vitaux
Bilan hydrique
Cathéter veineux central / PCV
Cathéter veineux périphérique
Cathéter de mesure de la pression artérielle
Sonde urinaire
Sonde gastrique
Oxymétrie percutanée
3-dérivation ECG
12- dérivations ECG
Radiographie du thorax
Température (rectale, oesophagienne, via PAC)
2.
Contrôles complémentaires
2.1
2.2
2.3
2.4
SO2 veineuse mixte / centrale
PAC / PiCCO / autre système CO
2d-échocardiographie
Bronchoscopie, LBA
3.
Investigations sanguines standards
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
Groupe sanguin (ABO & Rhésus)
Analyse des gaz du sang (ABGA)
Electrolytes (Na, K)
Créatinine, Urée
ASAT / ALAT / directs / Bilirubine totale
Glycémie
Lactate
Troponine (I or T)
Osmolarité sanguine
3.10
3.11
3.12
Formule sanguine
Coagulation : INR, TP, PTT, Fibrinogène
Analyse d’urine (Spot et Sédiment)
4.
Microbiologie
4.1
4.2
4.3
Culture de sang
Culture d’urine
Culture des sécrétions trachéales
Intervalle
des mesures
Remarques
en continue
Documentation ttes les 1 h
toutes les 6 h
D. insipide: ttes les 1 h
oui
oui
oui
oui
oui
en continue
en continue
oui, minimum une fois par 24h
oui
oui
ttes les 2-4 h ou en continue
oui
oui, ttes les 6 - 12 h
si FE < 40%
oui
toilette bronchique,
si suspicion d’une
infection pulmonaire
oui
ttes les 4 - 8 h
ttes les 4 - 8 h
oui, une fois si normal
oui, une fois si normal
ttes les 4 - 8 h
ttes les 4 - 8 h
oui, une fois si normal
une fois par 24 h
2 fois si possible
si instabilité: ttes les 2–4 h
si instabilité: ttes les 2–4 h
si instabilité: ttes les 2–4 h
si instabilité: ttes les 2–4 h
toutes les 12 h en cas de
traitement avec de la
desmopressine ou
arginine-vasopressine
oui, minimum une fois par 24 h
oui, une fois si normal
oui, une fois si normal
si indiquée
si indiquée
si indiquée
®
19
TABLE DES MATIERES
A.
Résumé ..........................................................................................
3
B.
Organisation ...................................................................................
3
C.
Bibliographie ...................................................................................
5
D.
Introduction aux recommandations ................................................
6
Préface ...........................................................................................
Mise en oeuvre de la prise en charge des donneurs d’organes ......
Mesures à prendre pour prolonger le maintien des donneurs d’organes
Fin de la prise en charge des donneurs d’organes .........................
6
6
6
6
Recommandations par étape de la réanimation des donneurs d’organes
7
Tableau : perfusion optimale des organes ......................................
Management volémique .................................................................
Algorithme : traitement hémodynamique .......................................
Hémodynamique ............................................................................
• Pression sanguine ; cathéter artériel pulmonaire ; PiCCO ;
échocardiographie ; SvO2 ; lactate ; débit cardiaque ; soutien
hémodynamique (ou vasopresseurs); fréquence cardiaque ;
troubles du rythme cardiaque; arythmies.
Température centrale .....................................................................
Diabète insipide ..............................................................................
Sodium ............................................................................................
Autres électrolytes .........................................................................
Glycémie ........................................................................................
Hémoglobine .................................................................................
Plaquettes ......................................................................................
Facteurs de coagulation .................................................................
Corticostéroïdes .............................................................................
Traitement Antibiotique ..................................................................
Nutrition .........................................................................................
Ventilation mécanique ....................................................................
7
7
8
9
12
12
12
13
13
14
14
14
15
15
15
15
Recommandations par étape pour le monitorage ...........................
16
Monitorage standard ......................................................................
Monitorage étendu .........................................................................
Contrôles sanguins (spécifiques au donneur d’organes) .................
Contrôles microbiologiques (spécifiques au donneur d’organes) ....
16
16
17
17
G.
Questions / Remarques ..................................................................
18
H.
Annexe I .........................................................................................
• Résumé des recommandations pour le monitorage
19
I.
Annexe II ...................................................................................
• Résumé des investigations spécifiques au don d'organes
20
1.
2.
3.
4.
E.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
F.
1.
2.
3.
4.
®
2