CONSEIL DE L`ORDRE DES INFIRMIERS DE LA POLYNESIE
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CONSEIL DE L`ORDRE DES INFIRMIERS DE LA POLYNESIE
CONSEIL DE L’ORDRE DES INFIRMIERS DE LA POLYNESIE FRANCAISE -------------------------------------------------------- APPEL A COTISATION 2016 AU TABLEAU DE L’ORDRE DES INFIRMIERS DE PF N° d’inscription au tableau de l’Ordre Infirmier de Polynésie française : ………….. Nom de naissance : Nom marital : Prénom : Date de naissance : Adresse Postale : BP ………….. 987….. N° de téléphone fixe : N° de téléphone portable : N° de téléphone professionnel : N° de fax : Courriel : ………………………… (lisible svp) Secteur d’exercice professionnel : libéral N° I CPS : ….……… ou N° Tiers CPS : T000…………….. salarié du privé Etablissement : salarié du public Etablissement : autre (à préciser) : Pour les infirmiers libéraux uniquement : n° de patente : Compagnie d’assurance RC professionnelle (joindre attestation en cours) : Adresse géographique du cabinet de soins : Avez-vous changé de secteur d’exercice ou d’employeur depuis votre dernière inscription ? (Si oui, merci de joindre les documents ou attestations complémentaires) non oui , nouveau secteur d’exercice ou employeur : Si vous avez obtenu un nouveau diplôme professionnel (merci de joindre copie du diplôme) : son titre : le nom et l’adresse de l’institut de formation : La cotisation annuelle pour l’année 2016, reste inchangée à 5 000 XPF (1/2 tarif pour les retraités de plus de 60 ans n’exerçant pas d’activité à plein temps) Mode de paiement : Chèque postal ou bancaire libellé à l’ordre du Conseil de l’Ordre des Infirmiers de Polynésie française (COIPF) adressé à la boite postale du COIPF : BP 51566 - 98716 PIRAE Virement bancaire sur notre compte Socredo agence Pirae : 17469 00005 20416480000 19 Motif : votre n° de l’OIPF et NOM du cotisant. Joindre n° de virement à cette feuille. En espèces à notre bureau sur RDV Date : Signature : COIPF- BP 51566 - 98716 Pirae, TAHITI Polynésie française [email protected] - Tél: 87 71 18 94