Saturation du nouveau-né

Atelier du GEN O4 octobre 2007
Saturation chez le nouveau-né
• Un nouveau-né présente une
« saturation » (SpO2) à 88%
• Quelles questions vous posez-vous pour
étayer votre prise en charge ?
Principes de la SpO2
• Absorptions spectrophotométriques
de lumières de longueur d’ondes différentes (loi de
Beer-Lambert)
2 diodes émettrices
λ 660 nm (rouge) : HbO2 absorbe moins le rouge
que Hbréduite
λ 940 nm (infrarouge) : Hbréduite absorbe moins
l’infrarouge que HbO2
1 photodétecteur
• Prise en compte du composant pulsatile (artériel) et non
pulsatile (veineux) pléthysmographie
•
Méthode de ré
référence in vitro: COCO-oxymé
oxymétrie (HbO2, Hb,
Hb, COHb,
COHb,MetHb)
MetHb)
Pediatric Respiratory Physiology
Transport d’ Oxygène
Ex : Si déplacement
de la courbe
vers la droite,
la SpO2 diminue
pour une même PaO2
(Bohr effect)
= 27, chez adulte (19, foetus/nouveau-né)
Saturation par rapport à l’heure de la
naissance (et « type » de naissance)
• Saturation à 70% in utero
• Une SpO2 fœtale > 40% semble corrélée
à l’absence d’acidose fœtale
laisser du temps après la naissance pour
que la SpO2 « grimpe » (2 à 5 min
d’après Saugstadt)
Sinha SK. The contoversies surrounding oxygen therapy in neonatal care. units Curr Opin Pediatr 2003 ; 15: 161-5
Development in SaO2 after birth
100
Kamlin et al PAS 2005
Saugstad et al 2005
Rao et Ramji 2001
House at al 1987
Dimich et al 1991
Toth et al 2002
SaO2 %
80
60
40
20
0
0
2
4
6
8
10
Min after birth
A 5 min, 50% ont une SaO2 à 90%
A 10 min de vie, la SaO2 préductale est
9% plus élevée que la SaO2 postductale
Saugstad OD, J Pediatrics 2006
SaO2 foetale et post natale
• Pendant la période foetale,la
SaO2 est à 50%-60% et la
PaO2 autour de 25 mm Hg
• Chez le nouveau-né à
terme, la SaO2 est d’environ
70% à 1 minute de vie et
parfois à 40% à 3 ou 4
minutes de vie
• La SpO2 monte à 90% 5-7
minutes après naissance par
voie basse et 7-9 minutes
après naissance par
césarienne
Saugstad OD. J Pediatr. 2006;148:569-570.
Oxygénation chez nouveau-né à terme
né par voie basse ou césarienne
Voies basses
n = 14
Césarienne
n=15
Palme-Kilander, Tunell Arch Dis Childhood,1993
Influence de la température
• Attention à la vasoconstriction
• Place de la SpO2
– Chaleur mains avant chaleur pieds
• Conditions de naissance
– Accouchement à domicile
–…
Severinghaus 1990
SpO2 / Terme du nouveau-né
• Courbes de Barcroft
(Cf : atelier d’A Buissou)
Courbes de Barcroft
liaison entre SaO2 et PaO2
courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine
• La courbe varie selon la
•
nature de l’hémoglobine
HbF fœtale plus avide
d’O2 (par manque de 2,3 DPG), relargage
plus difficile mais échanges transplacentaires
meilleurs (déviation vers la G)
• Pour une même Hb; si T°,
H+, CO2, 2-3 DPG moins
avide d’O2, relargage plus
facile (déviation vers la Dt)
•
2,3 DPG (2,3 diphosphoglycé
diphosphoglycérate):
rate): produit du mé
métabolisme
du glucose au niveau du GR
Normes (en période aiguë)
• Chez préma (ELBW)
– Réglage des alarmes : 85 à 93% (< 95%)
(voire < 93% pour Tin)
• Chez enfant à terme
– Réglage des alarmes : 88 à 95%
Mais variation de précision de la SpO2
+/-2,7% sauf si < 80% ; si SpO2 < 50% surestime
jusqu’à 33%
Askie. Appropriate levels of oxygen saturation for preterm infants. Acta Paediatr 2004;444:26-8
Tin W. Optimum oxygen therapy in preterm babies. Arch Dis Child Fetal Neobatal ed 2007; 97: F143-F147
Place de l’électrode
• Pré-ductale
– Reflet de
l’Oxygénation vers
cerveau et cœur
Cœur normal : CA ouvert, CA fermé
• Post-ductale
– Reflet de
l’Oxygénation vers
viscères
SpO2 pré-ductale>
SpO2 post-ductale
Place de l’électrode
• Pré-ductale
– Reflet de l’Oxygénation
vers cerveau et cœur
• Post-ductale
– Reflet de l’Oxygénation
vers viscères
• Si SpO2 post-ductale >
SpO2 préductale :
– Penser problème technique
( capteur trop serré)
– Penser TGV et HATP
• CA G Dt ou Dt G (si
HTAP)
Contexte clinique
• DR respiratoires et besoins d’O2
– Médicale, chirugicale
• Pas de détresse respiratoire et besoins d’O2
– Cardiopathies (Thangaratinam S. Arch Dis Child Fetal Neonatal ed 2007; 92: F176F176-180
– Test d’hyperoxie (chez nné à terme)
• Donner FiO2 à 100%
– Si PaO2 ou TcPO2 > 150 mmHg : pas de cardiopathie cyanogène
– Si PaO2 ou TcPO2 < 50 mmHg : cardiopathie cyanogène
sévère
• Choc , hypoxémie réfractaire
– Retentissement des inotropes sur SpO2
(vasoconstriction)
Réglages des alarmes chez nné
à terme (selon le contexte) (88-95%)
• Régler alarme basse SpO2 > 92% si HTAP
• Régler alarmes SpO2 entre 92 et 100% si choc
et hypoxémie réfractaire
Réglages des alarmes chez nné
prématuré (selon le contexte) (83-93%)
• Régler alarmes entre 83 et 95% (< 93%) (en
préductal) si préma < 32 SA et ni choc ni HTAP
Besoins / apports
• Pas de saturation sans clinique et connaissance
des apports d’O2
• Indiquer la FiO2
– en % (et non en L/min)
• Indiquer le moyen de délivrance de l’oxygène
– Hood, lunettes, BAVU, Néopuff, jetCPAP, VMC, HFO …
• Eviter toutes fluctuations excessives et non
justifiées de FiO2 sur seul critères SpO2
Saugstad OD. Optimal oxygenation at birth and in neonatal period. Neonatology 2007; 91: 319-22
Problème matériel
• Mouvements nnés (Masimo) (corréler SpO2
pouls à FC ECG) Robertson FA. Anest Anal 2004; 98: 617-22
• Ictère
– Perturbe peu la SpO2
• Couleur
– Peau foncée la SpO2
• Lumière ambiante
– Infra-rouges SpO2
– Xénon, flurescentes SpO2
Reis AL. Accuracy of two ear oximeters at rest and during exercise in pulmonary patients Am Rev Respir Dis 1985; 132; 256-64
Hay WW. Reliability of conventional and new pulse oximetry in neonatal patients. J Perinatol 2002;22:360-6
Complications (d’où surveillance)
• Brûlures
• Nécrose cutanées par
ischémie
• Ne pas utiliser des
•
capteurs à usage
unique plusieurs fois
Ne pas trop serrer
Burning of a neonate due to a pulse oximeter : arterial saturation monitoring.
Pediatrics 1992; 89 : 154-155
Limites
– Surestimation de la SaO2 par la SpO2
• Carboxyhémoglobine, méthémoglobine
• saturomètre-dépendant (intérêt Masimo SET)
SaO2 fonctionnelle : HbO2 / HbO2+Hbred
HbO2+Hbred
SaO2 fractionnelle : HbO2 / HbO2+Hbred
HbO2+Hbred + HbCO+
HbCO+MethHb
– Sous-estimation de la SaO2 par la SpO2
• Hyperbilirubinémie, Hb fœtale
– SpO2 peu fiable si SpO2 < 50% ; (et erreurs
techniques : lumière, soleil, hypoTA, hypoT°)
• Pigmentation de la peau, ictère
Masimo SET réduit le nombre de fausses alarmes et est plus sensible
Anesth Anal 2000; 90: 1336-40
Conclusions Oxymétrie de pouls
• Détection rapide des hypoxémies en
per- et post-opératoire et en
réanimation (pas des hyperoxies)
• Diminution de la mortalité et morbidité
• Réduction du nombre de gaz du sang
• SpO2 et SaO2 divergent +/- selon le
type de saturomêtres (précision et
fiabilité) Masimo SET
La coloration bleutée (cyanose) est vue
plus tardivement que la baisse de SpO2
(cyanose n’apparaît que si SpO2 < 85%)
En pratique SpO2
• Pince vs capteur
• Protection sonde (lumière)
• Position sonde (préductal, postductal…)
• Alarmes (fonction âge et affections)
• Changement position
• Ne pas changer sans arrêt la FiO2/SpO2
(hypoxie/hyperoxie)
Monitorage de la saturation de pouls : intérêts et limites. Réanimation 2003; 12 : 30-36
Saugstad OD. Optimal oxygenation at birth and in the neonatal period. Neonatolgy 2007; 91: 319-22
Popovich DM, Richiuso N, Danek G. Pediatric health care providers’
knowledge of pulse oximetry. Pediatr Nurs 2004; 30:14-20
• SpO2 souvent considéré comme le « 5eme » signe vital
• 68 professionnels (Floride USA ; infirmières, réanimateurs, internes d’un service
de pédiatrie générale): étude de leur connaissance de SpO2 par questions
ouvertes
– 84% savent ce que mesure la SpO2
– 40% connaissent le principe
– 15% connaissent la courbe de Barcroft
d’où possibles erreurs d’interprétation lors situations cliniques
Clunas L, Doyle LW, Donald S, Davis PG. Compliance with alarms
limits for pulse oxymetry in very preterm infants. Pediatrics 2007;
119: 1056-1060
• Etude australienne : chez prématuré < 32SA alarmes hautes bien réglée
(< 95%) dans 23,3% des cas; alarmes hautes à 100% sur plus de 23,8% du temps
Modifications d’attitude dans l’utilisation de l’O2
1992:
100% l’O2 doit être utilisée, ce n’est pas toxique, pas d’inquiétude
2000:
100% O2 doit être utilisée, mais à défaut on peut utiliser de l’air
2005:
La concentration O2 optimale pour réa néonatale est inconnue
Aucune raison de modifier la concentration initiale O2
Effets délétères of d’une réa avec 100% O2
Données Cliniques
•Retarde la première respiration
•Prolonge la durée d’une VPP
•Augmente le stress oxidatif (pendant 4 semaines)
•Augmente le taux de mortalité néonatale
3% dans pays industrialisés, 5% dans pays en voie de développement
• Associé à un risque accru de leucémie
Données expérimentales
\ des poumons
• Inflammation du SNC, du myocarde et
• Augmente le risque nerveux ?
• Devenir neurologique perturbé