SOCIETE ROYALE SAINT-HUBERT a.s.b.l. KONINKLIJKE

SOCIETE ROYALE SAINT-HUBERT a.s.b.l.
KONINKLIJKE MAATSCHAPPIJ SINT-HUBERTUS v.z.w.
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Pour l’amélioration des races canines en Belgique
Tot verbetering van de hondenrassen in België
PROCURATION - PROCURATIE - ATTORNEY - VOLLMACHT
Je(nous) soussigné(s) / Ik(wij) die onderteken(en) / I (we) undersigned / Ich (wir) Unterzeichnete(n):
Nom - Naam - Name - Name
Prénom - Voornaam - First name - Vorname
Adresse - Adres - Address - Adresse
Code postal - Postcode - Postal Code - Postleitzahl
Localité - Plaats - Locality - Ort
Pays - Land - Country - Land
autorise(nt) le laboratoire / machtig(en) het laboratorium / authorise the laboratory / bevollmächtige(n) das Laboratorium
à transmettre le certificat de génotype mentionnant les résultats des marqueurs génétiques
om het genotypecertificaat met vermelding van het resultaat van de genetische merkers door te geven
to convey the genotype certificate stating the results of genetic markers
das Genotypzertifikat mit Meldung der Ergebnisse der genetischen Marker durchzugeben
pour le chien mentionné sous rubrique / voor de hond vermeld onder de rubriek / of the dog mentioned in section /
für den Hund erwähnt unter Rubrik
Nom - Naam - Name - Name
Identification - Identificatie - Identification - Identifikation
Sexe - Geslacht - Gender - Geschlecht
Race - Ras - Breed - Rasse
Code interne de laboratoire / interne laboratoriumcode / internal laboratory code / interne Code Laboratorium
au laboratoire Progenus pour contrôler une identité ou une filiation.
aan het laboratorium Progenus om een identiteit of verwantschap te controleren.
to the laboratory Progenus for validating an identity or a filiation.
an Laboratorium Progenus, um eine Identität oder eine Abstammung zu kontrollieren.
Lu et approuvé / gelezen en goedgekeurd / read and approved / gelesen und genehmigt
Signature / handtekening / signature / Unterschrift
(SRSH – 19/09/2008)
Av. A. Giraudlaan 98, Brussel 1030 Bruxelles y Tel : 02/245.48.40 y Fax : 02/245.87.90 y www.srsh.be - [email protected] y www.kmsh.be [email protected] y T.V.A. BE 409.818.268 y Fortis 210-0634049-12 y IBAN BE19 2100 6340 4912 y BIC GEBABEBB