stade niortais rugby - Sport pour tous en Deux

Saison 2012– 2013
STADE NIORTAIS RUGBY
JOURNEE DE DETECTION DU 14 AVRIL 2012 A NIORT
DOSSIER DE CANDIDATURE
A retourner impérativement avant le 30 mars 2012 au siège
du Stade Niortais Rugby à NIORT
JOUEUR :
NOM :
Prénom :
PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A LA FICHE DE CANDIDATURE :
Fiche de renseignements dûment complétée
Fiche entretien dûment complétée
Autorisation parentale

Photocopie de la licence FFR, saison 2011 – 2012
Saison 2012– 2013
STADE NIORTAIS RUGBY
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
(A retourner impérativement avant le 30 mars 2012)
Photo d’identité obligatoire
LE JOUEUR :
NOM :
PRÉNOM(S°):
DATE DE NAISSANCE :
CLUB:
N° AFFILIATION (FFR) :
TAILLE (en cm):
POSTE(S) JOUÉ(S) :
POSTE(S) PRÉFÉRÉ(S): 13
SELECTION(S) U15:
Départementale(s):
SELECTION(S) TADDEÏ :
U16 :
OUI
OUI
NON
POIDS :
Territoriale(s):
NON
U17 :
OUI
OUI
NON
NON
SITUATION FAMILIALE :
Le joueur vit avec:
ses parents
Le joueur est orphelin de:
mère
sa mère
son père
autres à préciser :
père
RESPONSABLE LEGAL 1 :
RESPONSABLE LEGAL 2 :
Lien de parenté :
Lien de parenté :
Nom et Prénom :
Nom et Prénom :
Adresse :
Adresse :
CP :
Ville :
CP :
Ville :
Tél. domicile :
Tél. domicile :
Tél. travail :
Tél. travail :
Tél. portable :
Tél. portable :
Email :
Email :
SCOLARITE 2011 – 2012 :
Etablissement fréquenté en 2011– 2012 :
CP :
Ville :
Classe :
SCOLARITE 2012 – 2013 :
Orientation (enseignement) choisie pour 2012 – 2013 :
Signature du responsable légal 1(obligatoire):
Signature du responsable légal 2:
Saison 2012– 2013
STADE NIORTAIS RUGBY
FICHE ENTRETIEN
(A retourner impérativement avant le 30 mars 2012)
JOUEUR :
NOM :
Prénom :
Qu’est-ce qui motive ta candidature pour intégrer le Stade Niortais Rugby ?
Quelles sont d’après toi tes principales qualités en tant que rugbyman ?
Peux-tu évoquer en quelques lignes ton projet sportif ? (En m’éclairant sur ton parcours et en
m’expliquant quels seraient tes objectifs sportifs, à court, moyen et long terme).
Comment envisages-tu ton parcours scolaire à venir ? (Lycée, études supérieures, autres, etc.)
Qu’as-tu envisagé si ta candidature au Stade Niortais Rugby n’était éventuellement pas retenue ?
As-tu des appréhensions ou des questions particulières que tu aimerais évoquer d’ores et déjà ?
Saison 2012– 2013
STADE NIORTAIS RUGBY
AUTORISATION DE SOINS EN CAS D’ACCIDENT SURVENANT A UN
LICENCIE MINEUR
(A retourner impérativement avant le 30 mars 2012)
Joueur mineur :
NOM :
PRENOM :
Date de Naissance :
Adresse :
En cas d’accident, en fonction des soins nécessaires, le responsable du stage, de la sélection, de l’entraînement, fera appel à un
médecin, au SAMU, et vous préviendra le plus rapidement possible. Pour cela, merci de préciser les renseignements suivants :
Numéros de téléphone ou vous pouvez être joint rapidement :
PERE :
MERE :
RESPONSABLE LEGAL :
Numéro de téléphone de voisin ou ami ou famille :
NOM :
Téléphone :
Médecin Traitant :
Téléphone :
Je soussigné :
Monsieur :
Madame :
Autorise tout transport, examen, soin ou intervention chirurgicale nécessaire
Autorise le responsable du stage, de la sélection, de l'entraînement :
- à demander l’admission en établissement de soins
- à reprendre l’enfant à sa sortie, uniquement en cas d’indisponibilité absolue des parents.
Date :
, Signature du Père, de la Mère ou du représentant légal :
L'autorisation d'opérer donnée par anticipation au geste opératoire par les parents d'un enfant mineur n'a qu'une valeur relative.
Elle ne dispense pas le praticien de s'efforcer de prévenir les parents de l'enfant concerné et d'obtenir directement leur
consentement. Par contre, en cas d'urgence les soins doivent être donnés même si les parents ne peuvent être joints (article 42
du Code de déontologie médicale).
FICHE INDISPENSABLE POUR TOUTE ADMISSION DANS L’ETABLISSEMENT DE SOINS
Saison 2012– 2013
STADE NIORTAIS RUGBY
INFORMATIONS DIVERSES
Journée de détection : le samedi 14 avril 2012 de 09h30 à 17h00 (à confirmer). A
noter que le déjeuner pour les joueurs et l’encadrement technique se prendra au
sein du club house et sera financé par le Stade Niortais Rugby.
Rappel de la démarche :
1. Retourner un dossier de candidature au siège du Stade Niortais Rugby
2. A partir de ce dossier, une convocation sera ensuite envoyée au joueur pour
participer à la journée de détection
3. Les résultats des tests seront transmis par courrier au joueur
4. En cas de réussite aux tests, le joueur devra retirer auprès de l’établissement
scolaire de son choix un dossier d’inscription
Le dossier de candidature est à retourner avant le 30 mars 2012 au siège du
Stade Niortais Rugby à l’adresse suivante :
Stade Niortais Rugby
57 Rue Sarrazine
79000 NIORT
Pour information, les horaires d’entraînements sont :
 Cadets : les mercredis et vendredis de 19h00 à 21h00
 Juniors : les mercredis et vendredis de 19h00 à 21h00
 Seniors : Les mardis et jeudis de 19h00 à 21h00
Pour tout renseignement complémentaire contactez :
Stade Niortais Rugby
05 49 28 07 72
Ou
Sébastien PEYROT (Coordonateur Technique)
06 07 31 68 03