lntert et limites de r examen radiologique dans le diagnostic des

Rc1·. de Med. E. G. Navarra V: 364, JIJ61
lntert et limites de r examen radiologique dans le diagnostic
des tumeurs henignes en apparence du colon
M. Berthon et ']-. P. Poirer
RESUMEN
Los autores presentan 9 casos en los que se hizo radiológicamcnte el
diagnóstico de pólipo de colon y en los que la comprobación histológica
mostró que sólo 3 eran benignos, correspondiendo los 6 restantes a 3 pólipos degenerados, a 3 tumores malignos epit.eliales. Discuten a continuación
el valor de la exploración radiológica del colon y su técnica y )as pre:auciones que deben tenerse en cuenta a fin de evitar un falso diagnóstico de
benignidad y las graves consecuencias que ello comportaría.
Notre but en présentant ces 9 observations de tumeurs bénignes en apparence du colon n'est pas de souligner l'importance primordiale du lavement baryté
dans leur diagnostic, car c'est maintenant
un point tres bien établi. Il est au contraire d'insister sur ses limites. Celles-ci
sont a notre avis de plusieurs ordres:
l." Il n'est pas possible sur un seul
examen, d'afirmer qu'il n'existe pas de
tumeur benigne du colon: J. P. Hardouin,
dans un article recent, cite un malade
chez qui 4 lavements succesifs ont été negatifs alors que l'intervention a montré la
presence d'un polype. Les observations
de ce genre sont trop frequentes et trop
presentes a l'esprit de chacun pour qu'il
rnit necessaire d'insistcr sur ce point.
2.º Il est egalement dificile de preciser le nombre de ces tumeurs chez un
meme malade. 11 n'est en effet excepcionnel que lors de l'intervention pour un
polype unique en apparence, découvert
par lavement baryté, on en rencontre un
second qui était passé inapen;u.
3.º Mais surtout, et c'est sur ce dernier point que nous voulons insister, il
est absolutement impossible sur l'aspect
radiologique de la tumeur de formuler
une opinion sur la nature de cette tumeur:
polype simple, dégénéré ou épithélioma
d'allure polypoide; c'est pourquoi il est
toujours indispensable de faire opérer ces
malades dans le plus bref délai, mais nous
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voulons aller plus loin et grande prec1sion quant a la nature histologique de
la tumeur. N ous en voulons pour preuve
les 9 observations que voici.
9 fois nous avons porté radiologiquement le diagnostic de polype du colon,
9 fois ces malades ont été opérés, et la
chirurgien a confirmé le diagnostic, or 3
de ces tumeurs étaient bien des polypes
de type adénomateux, mais 3 autres
étaient des polypes dégénérés, 3 enfin
étaient des épithéliomas.
C'est dire que lorsque le radiologue
porte le diagnstic de polype bénin du colon il a tres exactement une chance sur
trois de se tromper. Et le chirurgien se
trouve a peu pres dans le meme embarras, seul l'histologiste pourra trancher le
débat.
Voici d'abord les 3 polypes adénomateux bénins.
Mme. -Lapierre-- 36 ans - -Dr. Lacaze-.
Emission de glaires et de sang par I'anus depuis Iongtemps chez une femme fatiguée et
inquiete.
Rectoscopie: a 18 cm. on découvre le póle
inférieur d'une petite tumeur, grosse comme
une cerise, et qui disparait au cours des manoeuvres. Trois rectoscopies itératives apres Javement et purgations ne permetten de retrouver Ja tumeur.
Lavement baryté: image lacunaire du sommet de l'anse sigmoi'de.
Intervention Dr. Duroselle: Polypectomie.
Histologie: Polype de type adénomateux sans
signe de transformación.
Mr. -Sansaud- 52 an --Dr. Hebert-. Hémorragi.es de sang rouge chez un malade en
excellent état gén~ral. Hemorroides. Mais la
rectoscopie fait découvrir un polype solitaire a
15 cm. qui est traité par electrodestruction.
Lavement baryté a.bsolumene normal:
Le malade est revu deux ans apres faisant
toujours un peu de sang. La rectoscopie ne
montre que du sang qui vient de plus haut.
2. 0 lavement baryté: negatif.
Le malade est revu encare deux ans aprés:
la rectoscopie montre tojours du sang a partir de 18 cm., et on d!couvre enfin un polype
de la ·dimension d'une p.etite fraise avec un
pédicule de 3 cm. au niveau du sigmoi'de.
Intervention Dr. Berthon:Ouverture sur une
bandelette colique, ablation du polype av.ec une
collerette muqueuse. Fe1meture de Ja paroi en
deux plans.
Histologie Dr. Payard: Polype adénomateux
sans aucune image de transformation.
Mr. --Marot-- 48 ans: Sang et glaires dans
les selles. Une premiere rectoscopie montre du
sang qui vient de haut.
Une seconde rectoscopie jusqu'a 25 cm. ne
montre rien, sauf le sang.
Le lavement baryté montre une diverticulose
Jocalisée; plus un petit polype.
Intervention Dr. Duroselle: Ouverture sur
une handelette cohque. Résection du polype
et d'une collerette. Suture. Suites excellentes.
Histologie: Polype de type adénomateux, sans
signe de transformation.
Voici 3 autres observations de polype
d'apparence bénigne au point de vue radiologique et en tous points comparables
aux précédentes, or, il s'agit de 3 tumeurs
suspectes de dégénérescence.
Mme. Vergnaud --50 ans--- Dr. Jamet.
Sang dans les selles avec quelques glaires. Confil'mation par !'examen rectoscopique.
Un premier examen soigneux du cadre colique ne montre absolument rien, malgré des
images satisfaisantes.
On refait cet examen trois mois plus tard.
et on trouve cette fo•is une image lacunaire
tres limitée a la jonction sigmoi'do-co!ique,
avec une asez beUe image lobulée sur le fond
gazeux de l'intestin en évacuation.
Intervention Dr. Berthon: Ouverture de 2 cm.
sur une bandelette colique, ablation du polype pédiculé gros comme une fraise. Fermeture.
Histologie Dr. Payard: Tumeur viHeuse avec
en deux endro•its bouleversement de la disposition glandulaire, et infiltrations épithéliales
par petits groupes d'éléments isolés avec basophilie des cytoplasmes. 11 faut penser a une
tumeur villeuse transformée.
Mme. --Abadie- Dr. Allos (36 ans). Glaires, sang dans les selles, et petites crises d'obstructions, dont la derniere tres fébrile a duré
8 jours.
Rectoscopie: Rien jusqu'a 15 cm., mais a
partir de ce niveau, un peu de glaires sanguinolentes et un oedeme de la muqueuse. Nous
craignons un cancer.
Lavement Baryté: 1. 0 Diverticulose sigmoi'do-co!ique qui explique sans doute en partie
le syndróme.
2. 0 Petite image lacunaire en forme de massue avec pédicule allongé, flottant dans le courant baryté.
Intervention Dr. Berthon: Résection de 12
cm. d'intestin qui se présente sous l'aspect
d'une tumeur eniflammée. Suture bout a bout
2 plans, suites faciles. A l'ouverture petit polype pédiculé a extrémités en massue.
Histologie Dr. Payard: Muqueuse normale
dans sa plus grande étendue, avec tendence a
l'adénomatose. En un point disparition <le la
muciparité et basophilie prcínoncée faisant suspecter la transforrnation.
Mme. Sangueil ~- 70 ans- Dr. Degorce. En
1946 présente des glaires et du sang dans les
selles et la rectoscopie découvre un polype isolé a 12 cm., assez gros, fram boisé, que l' on
enleve par électrodestruction.
Revue en avril 60 pour des rectorragies: on
découvre un épithéliorna rectal inséré a droite,
occupant la derni circonférence, avec un bourrelet <l'extension, et gros comme une petite
pomme.
Biopsie et Histologie Dr. Payard: Epithélioma cylindrique.
Le prélevement est constitué par ·des tubes
de type néoformés, pluristratifiée, tres infiltrants. Ils laissent entre eux peu de place a
un stro¡na fibro-conjonctif légerement infiltré
d'éléments inflamatoires. La malignité n'est
pas douteuse.
Cet épithélioma est traité par deux séances d'électrodestruction en avril et juillet 60.
Revue en octobre 60 localement tout va bien,
mais elle fait toujours un peu de sang.
On pratique un )a.vement baryté qui montre
un polype pédiculé du sigmo\de.
Intervention Dr. Berthon: Polypectomie.
Histologie: Polype rectal ne présentant pas
d'image certaine de malignité, mais a surveiller en raison <le l'existence de plages g!andulaires d'architecture modifiée, a considérer comme suspectes.
Voici enfin 3 observations de polypes,
radiologiquement bénins, qui ont été enlevés chirurgicalment, et qui histologiquement se sont avéré étre des épithéliomas:
Mr. -Bisserier- 70 ans -Dr. Drouillard-.
Sujet qui depuis 15 jours évacue du sang dans
les selles.
Rectoscopie: polype sessile a 15 cm., gros
comme un haricot, mais il vient du sang en
abondance de plus haut.
Lavement baryté: nombreux et image lacunaire évoquant un polype. Aprés coagulation
du polype rectal un second lavement rnontre
une image indubitable de polype pédiculé.
Intervention Dr. Berthon: polypectomie.
Histologie Dr. Payard: Epithélioma cylin<lrique certain. La petite tumeur est uniquernent constituée par des boyaux néoplasiques
infiltrants <le type glandulaire creusés de cavités irrégulieres. La rnalignité n'est pas douteuse.
Mr. Gauvain -60 ans-. Sang dans les selles avec petites crises d'obstruction.
Rectoscopie: hémmorroides. Mais le sang
vient de plus haut. On ne peu franchir la
jonction recto-sigmo'ídienne.
Lavemrnt baryté: image d'arret sur le sigmoide d'allure polypoi'de.
lntervention Dr. Duroselle: Colectomie segmentaire.
Histologie Prof. Delarue: La piece comporte 2 formations, l'une pédiculée, l'autr"e sessile,
qui ont l'aspect <le polypes. La formation pédiculée a la structure d'ensemble d'un adénome elle est constituée par une prolifération de
tuhes glanduJaires dédifférenciés mais de structure réguliere, mais a l'extrémité libre du pedicule on note sous la musculaire muqueuse une
plaque de substance mucoide qui traduit de
toute évidence un processus néoplasique. La
fo11mation sessile compren<l aussi en surface
quelques tubes glandulaires réguliers qui ont
l'aspect de ceux de poly adénomes coliques
mais toute la base est occupée par une prolifération tubulo g)andulaire occupant la sous
muqueuse. C'est un adéno carcinome lieberkuhnien évident. C'est dire que ces deux formatións représentent avec J'asp.ect d'ensemb 1 e de
polypes un épithéliorna tubulo glandulaire dédifférencié du cólon sigmo'i<le.
Mme. Quehen -47 ans- Dr. Choltus. Vue
en décernbre 59 pour diarrhée av.ec g!aires sanguinolents. Deux rectoscopies a 25 cm. n10 montrent rien que du sang.
Lavement baryté: Image ronde manifeste d.e
polype isolé, avec pédicule visible sur le sigrno'ide.
Revue en mai 60, toujours avec sang et
glair.es dans les selles. Cette fois-ci la rectoscopie montre le polype avec son pédicule.
Intervention Dr. Berthon: Le polype par en·
térostomie d'un petit polype gros comme une
bille.
Histologie Dr. Duperrat: Le polype est constitué par de nombreuses digit.ations tapisses de
hautes cellules prismatiques non secrétantes.
On est frappé par ks variations de tube a tube
et <le cellule a cellule. Il existe des foyers de
mi toses.
En conclusion: l'évolution néoplasique de ce
polype glandulaire ne fait aucun doute.
Quelles conclusions tirer de ces 9 observations: Leur confrontation montre que
des images radiologiques analogues et un
aspect macrocospique per-opératoire sensiblement identique, peuvent corespondre
a des histologies bien différentes: Polype adénomateux -Polype dégénéré-Epithélioma_
C'est dire encare une fois qu'il est impossible de préjuger de la nature vraie
d'une tumeur bénigne en apparcnce découverte par laven:ent baryté.
Le Canuet a bien décrit avec Charles
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Debray les criteres de dégénéresc~nce de
la base du pédicule des polypes, mais il
faut bien convenir qu'ils ne sont pas constants, et que la dégénérescence peut siéger en bien d'autres points que la base,
et méme n'étre pas a la surface du polype.
Et en conclusion nous voudrions sculement rappeler quelques regles p;·atiques
a ne jamais négliger:
1." La nécessité d'obtenir des lavements barytés d'excellente qua1ité. Pour
cela le cólon doit étre exploré segment
par segment en évitant toute superposition
parasite. 11 faudra done recourir a la compression. aux incidences obliques, voir aux
rayons obliques, selon la technique de La
Canu:t qui permet de redresser la courbure antéro postérieure que fait le cólori
au dessus du petit bassin.
Les images les plus intéresantes sont
obtenues en demi réplétion, ou en collapsus. La baryte doit étre flu ide, les clichés peu contrastés, enfin l'insufflation
est souvent utile. La causa majeure d'erreur étant représentée par la présence d'élemnts stercoraux. il est fondamental de
les éliminer par une excellenk préparation: le la vement est tou jours insuffisant,
c'est pourquoi nous employons comme les
auteurs américains une purgation saline
administrée la veille (60 gr. de Sulfate de
Soude). Enfin depuis peu l'emploi de la
des haut~s tensión avec une
baryté extremement fluide permet d'avoir
des images transparentes a travers lesquelles il est plus aisé de répérer un polype.
2.º La nécessité de répéter ces examens sans se lasser, puisqu'il n'est pas
rare de découvrir au 3." ou 4.º lavement
baryté, un polype jusque la nassé inaperc;:u.
3.º La nécessité pour le gastro-entérologue de compléter les investigations
radiologiques par des rectoscopies itératives, et íl est bien souvent plus facile de
découvrir a 18 ou 20 cm un polype par la
rectoscopie que par le lavement baryté.
et de toute fac;:on pour ceux qui sont situés plus haut le fait de voir du sang
couler dans le rectoscope incite a continuer les recherches radiologiques.
4.º La nécessité de faire opérer systématiquement toutes ces tumeurs dites
bénignes du cólon, et cela sans délai, sans
jamais se laisser rassurer par une apparence de bénignité.
5.º Enfin l'importance de !'examen
histologique de la piece op:::ratoire systématique, puisqu'il n'est pas rare de découvrir une dégénérescence ou méme un
épithélioma vrai. Et il est bien evident
que dans ces deux derniers cas la surveillance des suites sera particulierement
attentive, rectoscopiquement et radiologiquement.
SUIIHTARY
Evaluation
X-rays examination in the diagnosis of apparently henign
tumors of the colon.
The Authors report 9 cases in which the
radiological diagnosis of apparently bcnign
polyp of the colon was made. Histological verification showed that only 3 werc benign,
another 3 polyps with neoplastic degencration
and the remainder 3 clearly malignant carcinomas. The value of X-ray examination of thc
colon ancl its kchnic are cliscussecl. A great
caution is recommended with the purpose of
avoiding a false diagnosis. since a malignant
tumor can manifest it sdf with a X-ray picture identical with that of a bcnign adenomatous polyp.