FFJudo

LIGUE DU VAL DE MARNE
FFJudo
94
Fédération Française de Judo-Jujitsu, Kendo et disciplines associées
FORMULAIRES TYPES : INSCRIPTIONS AUX PASSAGES DE GRADES "COMPETITION"
KATAS ou SHIAIS
LIEU
DATE DE L'EXAMEN
DAN
GRADE POSTULE
NOM :
PRENOM :
ADRESSE COMPLETE :
TEL :
DATE DE NAISSANCE
SEXE
POIDS
EXACT
GRADE ACTUEL
DATE D'OBTENTION
N° de LICENCE
CLUB :
75
78
92
94
77
91
93
95
LIGUE*
*(entourez la ligue d'appartenance)
OUI
ENGAGEMENT KATAS (UV1)
NON
(rayez la mention inutile)
ENGAGEMENT COMPETITION
NOMBRE DE POINTS DEJA OBTENUS
IMPORTANT : à remplir OBLIGATOIREMENT par les MARRONS
NOMBRE DE COMBATS DEJA EFFECTUES
DANS LA SAISON SPORTIVE EN COURS
(tous les renseignements seront vérifiés le jour du shiai)
OBSERVATIONS :
DATE:
SIGNATURE DU PROFESSEUR DE CLUB
avec nom, prénom lisibles et N° de BE
Signature du secrétaire du CORG
et cachet
ou autorisation d'enseignement bénévole
remarque : Bulletin d'inscription à retourner au CORG ou à la LIGUE qui organise l'examen, accompagné d'une enveloppe
timbrée au nom et adresse du candidat : 1 mois avant l'examen pour l'engagement aux shiais
15 jours avant l'examen pour l'engagement aux katas
IMPORTANT : la signature du professeur sur le passeport sportif, valant autorisation, est OBLIGATOIRE