Stationnement et ou carte d`accès

Demande de
Stationnement et/ou carte d’accès
 Stationnement
 Nouvelle demande
 Carte d’accès seulement
 Perte de la carte
 Modification (véhicules et autres)  Remboursement
 Centre administratif Mont d’Youville  CH Loretteville  Hôpital Chauveau et CLSC  CH Charlesbourg
 CLSC La Source – Nord (Carrefour de services intégrés)  CLSC La Source - La Maisonnée
 CLSC Orléans - Maizerets  CLSC Orléans - Beauport  Hôpital Ste-Anne-de-Beaupré
 CH Alphonse-Bonenfant  CH St-Augustin  CH Du Fargy  CH Yvonne-Sylvain
Compléter les informations dans les parties blanches du formulaire
IDENTIFICATION P ERS ONNELLE DE L’ADHÉRENT
Nom
No employé ou référence
Prénom
Tél. rés.
Adresse
Tél. bur.
Ville
Code postal
Poste
Service
IDENTIFICATION VEHICULE, VIGNETTES, CARTES
Marque des véhicules
Couleur
Immatriculation
Vignette
Carte magnétique
1
2
MODE DE PAIEMENT POUR STATIONNEMENT
Déduction à la source
Chèque
FRAIS P OUR CARTES
Carte magnétique de stationnement (remboursable lors du départ de l’employé)
DÉBUT, FIN, AUTORISATION DE PRELEVEMENT ET MODIFICATION
Date de début (AA-MM-JJ)
Date de fin si connue (AA-MM-JJ)
J’autorise mon employeur à retenir
sur mon salaire les montants fixés
pour l’utilisation d’un espace de
stationnement.
_________
Je demande à mon employeur de cesser
le prélèvement à la source.
_________
Initiales
Je demande le remboursement de mon stationnement
et/ou de ma carte magnétique pour le motif suivant :
Absence couvrant la période du :
Initiales
Au :
REMARQUE OU APPROBATION SPÉCIALE ET SIGNATURES
J’ai pris connaissance de la politique d’utilisation des stationnements (P-010) du Centre de santé et de services
sociaux de Québec-Nord et je m’engage à la respecter.
Signature de l’adhérent
Signature autorisée du CSSSQN
Date
Date
Original : service de sécurité
NOTE :
c. c.
 Direction des ressources financières
 Employé(e)
Veuillez acheminer votre formulaire par courrier interne à la Direction des
immobilisations et des services techniques au 4e étage (Mont d’Youville)
Pour davantage d’informations : veuillez communiquer à l’extension 4537.