Prise en charge de l`infection locale - ARLIN Lorraine

Prise en charge de l’infection
locale d’une plaie
Dr JF Cuny
Dermatologie – CHU Nancy
26/05/09
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Généralités
Sujet difficile, controversée
Plaie:
Aiguë, traumatique (nettoyage, parage)
Morsure
Brûlure
Plaie chronique: ulcère, escarre
Infection générale : septicémie, érysipèle => signes généraux:
fièvre, hémoculture positive, hyperleucocytose à PNN, PCR
augmentée
Infection locale : ?
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Peau : barrière face à l’infection.
Flore cutanée vivant dans la partie superficielle de
la couche cornée, des follicules pileux et des
glandes sébacées.
Deux flores :
Résidente ou commensale
Transitoire ou en transit
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Flore résidente ou commensale
Nombre et répartition des germes : stables
Densité faible (renouvellement permanent de l’épiderme).
Variation en fonction du site (orifices, plis, zones de
séborrhée, zones pileuses)
Nombreux germes:
Staphylocoques coagulase-négative : staphylocoques epidermidis.
Micrococcus luteus, Peptococcus saccharolyticus
Corynebactéries
Brevibacterium, Propionibacterium acnes
Levures : Malassezia furfur…
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Flore transitoire
Non pathogène sur peau saine
Origine : environnement extérieur, flore des muqueuses.
Peut se multiplier et séjourner quelques temps sur la peau.
Si brèche cutanée ou déséquilibre au sein de la flore commensale
=> colonisation et multiplication des germes.
A partir d’un certain inoculum (variable en fonction de chaque
bactérie et de ses caractéristiques de virulence)
=> infection apparaît.
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Infection d’une plaie
Rupture d’équilibre entre l’hôte et la flore bactérienne
colonisante.
Nature des bactéries varie en fonction du type de plaie :
Plaie aiguë traumatique : germes de l’environnement
Plaie chirurgicale : germes hospitaliers
Plaie chronique (ulcère, escarre) : bactéries diverses venant
de la flore digestive, cutanée et de l’environnement
Infection : germes induisent une réponse immunitaire
⇒ inflammation locale : rougeur, chaleur, œdème, douleur
⇒ présence de polynucléaires : pus, fièvre.
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Il faut distinguer
Colonisation : présence de germes à la surface de la
plaie, sans invasion des tissus et sans réponse
immunitaire locale ou générale. Absence de signes
clinique ou biologique d’infection.
Colonisation critique : présence de germes à la surface
et en profondeur avec quelques signes d’infection
locale mais sans signe biologique d’infection.
Infection : présence à la biopsie de plus de 105 UFC
bactéries/g et de signes cliniques et biologiques
d’infection. Déséquilibre entre le nombre de germes
et leur virulence par rapport à la résistance de l’hôte.
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Comment en pratique reconnaître une plaie
infectée et colonisée critique
Signes cliniques
Autres signes
Abcès – Pus - Ecoulement important
Rougeur - Chaleur augmentée - Douleur
Induration, œdème
Lymphangite, adénite
Odeur
Fièvre
Retard de cicatrisation
Plaie atone
Plaie décolorée
Tissu de granulation friable
Résurgence d’une seconde plaie en
périphérie
Signes biologiques
Signes bactériologiques
Elévation de la CRP
Hyperleucocytose
Ecouvillonnage
Numération des germes
Biopsie
Colonisée critique: au moins 4
signes cliniques, sans fièvre
Infection: signes cliniques et
fièvre
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8
Escarre infectée
Présence de 2 des signes suivants
Rougeur
Sensibilité
Gonflement des bords de la plaie
Et 1 des signes suivants
Germe isolé de la culture du liquide obtenu par aspiration à
l’aiguille ou du tissu biopsié au bord de l’ulcère
Germe isolé par hémoculture
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Prélèvement bactériologique
Ne doit pas être systématique.
Motif précis :
Concernant le patient:
écoulement purulent avec signes généraux faisant évoquer
une septicémie
tableau clinique atypique : nodules multiples, dermohypodermite nécrosante, abcès, morsure, ostéite…
brûlure et syndrome de Lyell : cartographie bactérienne.
Identification des patients porteurs de germes multi-résistants :
SARM, Gram(-) multi-résistant…
Problème hospitalier mais également de plus en plus en pratique de ville.
Etablissement pour personnes âgées, rééducation…
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Quels prélèvements envoyés en
Bactériologie?
Ecouvillonnage
Aspiration à l’aiguille fine
Curetage du bord actif de la plaie
Biopsie de la lésion
Nécessité d’un nettoyage et d’une antisepsie cutanée
de la peau ou de la partie superficielle avant
prélèvement
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Bactéries en fonction de la localisation
anatomique du prélèvement et de la clinique
Fréquent
Moins fréquent
Erysipèle
S. pyogenes
Cellulite
Stap. aureus, S. pyogenes
Abcès cutané,
furoncles
Stap. aureus
Fasciite
nécrosante
Mélange aéro-anaérobies, S. pyogenes, Stap. aureus
Brûlure
P. aeruginosa, Stap. aureus, S. pyogenes
Escarre, ulcère
Contamination par flore polymicrobienne. Stap. aureus, S.
pyogenes, P. aeruginosa cliniquement significatif si en grande
quantité
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H. influenzae, P. multocida,
Enterobacteriaceae,
Aeromonas
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Place des antiseptiques et antibiotiques dans
les ulcères veineux des membre inférieurs
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1)
Evaluation des publications jusqu’en octobre 2007: essais
contrôlés, randomisés, étudiant l’antibiothérapie systémique ou
topique, le traitement par antiseptique (critères: temps de
cicatrisation, fréquence de cicatrisation, diminution de surface)
22 essais identifiés: 5 avec AB systémiques, 10 avec
cadexomer iodée, 2 avec povidone iodée, 3 avec préparations à
base de peroxide, 1 avec ethacridine lactate, 1 avec mupirocine
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Antibiothérapie systémique :
Amoxicilline versus Povidone iodée - Ciprofloxacine versus
Triméthoprime versus placebo - Ciprofloxacine versus
Placebo - Antibiothérapie adaptée au prélèvement bactérien
(Amikacine, Trimétoprime, Gentalline) - Lévamisole
Seule étude significative: utilisation du lévamisole versus
placebo mais petite étude.
Antiseptiques:
En faveur de l’utilisation de cadexomer iodée versus
placebo sur le taux de cicatrisation à 6 semaines
En résumé:
Pas d’étude suffisante
Risque de résistance aux antibiotiques topiques
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Sensibilisation de contact dans les ulcères de jambe :
étude multicentrique avec une batterie de tests
épicutanés spécialisée chez 423 patients
A.Barbaud et coll. Contact Dermatitis 2009: 60: 279–287
Antiseptiques
Nombre de cas
%
Povidone iodée 10%
54
12,8 %
Chlorure de
benzalkonium
44
10,4 %
Cétrimide
17
4%
Chlorhexidine
10
2,4 %
Hexamidine
5
1,2 %
Eosine
12
2,8 %
Thiomersal
23
5,4%
Attention
Aux aminosides
À la lanoline dans la Fucidine pommade ®(absente dans
la crème)
Antibiotiques
Nombre de cas
%
Néomycine
39
9%
Gentalline
11
2,6 %
Ac Fusidique
4
0,9 %
Erythromycine
0
0
Topiques à l’argent pour traitement des plaies
infectées
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1)
Recherche d’études randomisées dans le traitement de plaies
aiguës ou chroniques contaminées et infectées jusqu’à
septembre 2006.
3 études randomisées avec 847 patients: Contreet versus
Allevyn dans l’ulcère de jambe - Alginate contenant de
l’argent versus Algostéril - Contreet seul.
Pas d’argument suffisant pour recommander l’utilisation de
pansement à l’argent.
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Résultats d’un essai clinique contrôlé randomisé
évaluant l’efficacité d’un pansement issu de la
technologie lipido-colloïde-argent sur la cicatrisation
d’ulcères de jambe présentant des signes inflammatoires
évocateurs de colonisation bactérienne importante
Lazareth I, Debure C, Humbert P, Maillard H, Peyron E, Labeille B, Bohbot S, Meaume S
Journal Plaies et Cicatrisation 2008; 66
102 patients randomisés
Urgotul Ag versus Urgotul pendant 4 semaines puis Urgotul
pendant 4 semaines
Différence statistiquement significative sur la vitesse de
cicatrisation
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Conclusion
Traitement de l’infection locale de la plaie
chronique
Laver la plaie avec du savon et rinçer
Détersion mécanique
Pas de pansement occlusif, d’hydrogel (macération),
d’antibiothérapie
Recommander pansement alginate, pansement à
l’argent
Surveillance quotidienne