fiche de liaison

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FICHE DE LIAISON
Votre vétérinaire vous adresse à une des cliniques du réseau DoubleV pour une consultation,
une intervention ou des examens spécifiques. Sauf nécessité médicale, notre intervention
se limitera aux indications mentionnées par votre vétérinaire traitant. Votre animal ne pourra
être à nouveau reçu dans nos cliniques qu’à sa demande. Nous remettrons un compte rendu
à votre vétérinaire traitant qui pourra ainsi assurer le suivi de votre compagnon.
VÉTÉRINAIRE TRAITANT
Nom :
Adresse :
Email :
Téléphone :
Fax :
ANIMAL
Nom :
Espèce : chien
chat
NAC
Race :
Date de naissance : / /
Sexe :
mâle
femelle
stérilisé(e)
Identification :
MOTIF DE CONSULTATION ET COMMÉMORATIFS :
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX SIGNIFICATIFS :
TRAITEMENTS EN COURS :
Merci de m’envoyer mon rapport
par mail
par fax
par courrier
S’il y a un suivi spécifique à la pathologie,
il doit être effectué
par le vétérinaire traitant
par le vétérinaire référent
PROPRIÉTAIRE
Nom :
Adresse :
Téléphone 1 :
Téléphone 2 :
E-mail :
AVANT DE NOUS ENVOYER UN PATIENT
Pour tout acte nécessitant une anesthésie générale :
- fournir au minimum un bilan biochimique récent (glucose, PAL, ALAT, urée, créatinine,
protéines totales), voire une numération formule sanguine. Si ces bilans ne sont pas réalisés
par vos soins, nous les proposerons et ferons signer un consentement éclairé en cas de refus.
- diète depuis la veille 20 heures, l'eau peut être laissée jusqu'à 2h avant la consultation.
ECHOGRAPHIE ABDOMINALE : l'animal doit être à jeûn depuis la veille au soir
20 heures. L'eau doit être laissée à disposition. Il est préférable d'examiner une vessie en
semi-réplétion, essayez d'empêcher le chien d'uriner avant de rentrer dans la clinique.
GASTROSCOPIE : diète depuis la veille midi, l'eau peut être laissée jusqu'à 4h
avant la consultation. Pas de pansement gastrique ou baryte 36h avant l'examen.
COLOSCOPIE : veuillez télécharger la fiche de préparation sur le site www.reseau-doublev.com
BRONCHOSCOPIE OU BILAN BRACHYCÉPHALE : fournir une radiographie F/P
du thorax. En cas de demande de bactériologie sur lavage broncho-alvéolaire,
ne pas administrer d'antibiotique pendant les 5 jours précédant l'examen.
CHIRURGIE : pour une consultation comme pour une intervention chirurgicale,
diète depuis la veille 20 heures.
DERMATOLOGIE : arrêt des shampoings et des soins locaux dans la semaine
qui précède la consultation.
SKIN-TEST : arrêt des corticoïdes par voies générale et locale 5 semaines avant
l'examen, pour la ciclosporine et les anti-histaminiques le délai est de 4 semaines.
VIDÉO-OTOSCOPIE : la préparation dépend du cas, consultez le site www.reseau-doublev.com
OPHTALMOLOGIE : ne faire aucun soin (pas de nettoyage, pas d’application de collyre)
dans les 12 heures précédant la consultation.
TROUBLES DU COMPORTEMENT : la présence du plus grand nombre de membres
de la famille, ainsi qu'un plan de l'habitation sont nécessaires. Pour les consultations des chats,
un ECBU est indispensable et une consultation à domicile est préférable.
DENTISTERIE : pour une consultation comme pour une intervention chirurgicale,
diète depuis la veille 20 heures.
PETITS MAMMIFÈRES : pour toute consultation et hospitalisation demander
aux propriétaires d'apporter le foin et les granulés avec leur emballage. En cas d'anorexie,
entreprendre un gavage au Critical Care ND (pour les rongeurs) ou Carnivore Care ND
(pour les omnivores) jusqu'à la consultation.
REPTILES : transporter les animaux dans une boite fermée, identifiée, isolante,
avec des bouillottes, sans eau pour les tortues aquatiques.
OISEAUX : amener les oiseaux dans leur cage habituelle, dans la mesure du possible.
CHIMIOTHÉRAPIE : fournir les résultats anatomo-pathologiques ou cytologiques,
les résultats du bilan d’extension s'il a été effectué, bilan biochimique (urée, créatinine, PAL,
ALAT, glucose, protéines totales et calcium).
CHIRURGIE MINI-INVASIVE ET AUTRES ENDOSCOPIES : diète depuis la veille 20 heures.
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